 编辑推荐语 汪悦教授是南京中医药大学博士研究生导师，临床治疗痹病30余载，在治疗痹病时善于根据不同阶段的不同表现运用黄芪进行治疗，通过对生黄芪与炙黄芪的取舍，依疾病进程随证调整与其他药物的配伍，达到既病防变、扶正祛邪之目的，多以祛邪通络为基本治法，注重邪实为病。 ［摘要］汪悦教授在治疗痹病时重视正虚是痹病发生发展过程中的重要因素，善于根据痹病不同阶段的不同表现运用黄芪进行治疗，通过对生黄芪与炙黄芪的取舍，依疾病进程随证调整与其他药物的配伍，达到既病防变、扶正祛邪之目的。现从理论思考、临床运用、现代药理学研究及验案举例等方面论述汪教授临证运用黄芪治疗痹病的经验。 痹病是指由于风、寒、湿、热之邪闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节或肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木甚或活动不利为主要症状的病证。汪悦教授是南京中医药大学博士研究生导师，临床治疗痹病30余载，对于各种痹病的诊治具有丰富的临床经验，尤其是在黄芪的运用方面独具特色。笔者有幸跟随汪老师学习，收获颇丰，总结如下。  《类证治裁》言本病当由“正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，病机为邪气滞留肢体，经络痹阻，不通则痛，以正虚卫外不固为内在基础，以感受外邪为外在条件。临床治疗当以祛邪通络为基本治法，多注重邪实为病。遣方用药常以祛风、散寒、除湿、化瘀为主，但同时亦注重正虚是痹病发生发展中的重要因素。 1.1 虚可致痹 《素问》有云：“正气存内，邪不可干。”可见自身正气的亏虚是疾病发生发展的根本原因，于痹病亦是如此，《灵枢》有言：“粗理而肉不坚者，善病痹。”亦为此意。素体正虚，卫外不固，邪气内侵，痹阻经络，内外相合，发为本病。其虚主要责之肝、脾、肾三脏，肝肾不足，则筋脉骨节失养；脾气不足，则运化不利，气血生化无源；营卫失和，卫气不能驱邪于外，邪气内侵，则诸痹遂成。故虚不仅可以致痹，更是痹病发病的先决条件和根本原因。 1.2 久痹、久治多虚 虚可致痹，痹亦可加重正虚的发展，风寒湿热之邪久蕴，本已耗伤阴阳，加之气血不畅，痰瘀内结，复使虚者益虚，甚而肝肾精竭，“久病必虚，穷必及肾”，此为久痹多虚。然又有临证施治，投以汤药，而药性味偏，难免损耗正气，病程日久，耗伤愈重。甚有误治者，轻者迁延失治尚可，甚者犯实实虚虚之戒，复伐正气，此为久治致虚。由此可见正虚在痹病的发展及辨证施治过程中的地位。 黄芪味甘，性温，归肺、脾经，可补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌。《本草述钩元》谓：“通和阳气，利阴气，治中风、着痹、挛痿、鹤膝风等，通营卫之功胜于桂枝。”黄芪气薄而味浓，可升可降，为补气之圣药。临床痹病者素体多虚，且久病久治后正虚益重，其正虚以气血亏虚为主，尤以气虚更为常见，故可用黄芪补气生血、调和营卫，使初起之痹止而不发，已发之痹缓而可解。另外对于痹病常常夹杂的自汗、水肿、瘀血等兼证，黄芪亦有良效，可有标本兼治之功。黄元御《长沙药解》言：“入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里急更良，善达皮膝，专通肌表。”黄芪尚有统帅全方之功，如张仲景治虚劳血痹之黄芪桂枝五物汤，即取黄芪为君药，率诸药以共达益气活血除痹之功；另有治鹤膝风之名方四神煎，亦取此意。汪老师临床常运用黄芪补虚治痹，随证加减，妙选生、炙，灵活配伍，常收良效，屡起沉疴。 中医痹病临床常以肌肉、筋骨、关节的肿痛、麻木、活动受限等为表现，其症状与西医风湿免疫类疾病相似，多认为其病因主要与免疫反应失衡、炎性介质过度释放诱发的自身免疫炎症反应相关，此外还与遗传、感染、内分泌等其他因素相关。临床研究表明黄芪对免疫系统具有双向调节功能，既能增强机体的免疫功能，同时可以抑制炎性介质的释放，对免疫亢进引发的炎症反应具有抑制作用，如卓和伟等研究表明黄芪可以明显降低血清中与类风湿关节炎发病及发展密切相关的CC趋化因子配体5（CCL5）、CXC趋化因子配体10（CXCL10）、正常T细胞表达、分泌因子（RANTES）及干扰素诱导蛋白10（IP-10）等趋化因子及游离氨基酸水平，从而控制全身炎症反应状态及对全身多系统的损害。此外黄芪还具有促进机体代谢、保护心血管系统、促进造血功能、调节血糖、延缓衰老等作用，并能控制风湿免疫疾病的全身并发症，减轻药物治疗的毒副作用，以及促进身体功能的恢复。 根据黄芪的现代药理学研究，汪老师认为黄芪对于免疫系统具有双向调节功能，能够对痹病，即西医风湿免疫类疾病中免疫反应的失衡起到良性的调节作用，且具有控制疾病并发症和减少药物毒性及不良反应的功效。 3.1 辨清虚实 汪老师临床运用黄芪的关键在于辨清虚实，具体可从起病诱因、发病年龄、病程长短、痹痛性质及表现、伴随兼证等多方面来进行辨别。如产后、劳累后诱发该病，年长体弱，病程日久，痹痛呈酸痛或缠绵隐隐，或伴有乏力自汗、怕风怕冷、腰膝酸软等，皆可为虚象之据，此时即当投以黄芪，扶其正气，固其卫表。但临床症状复杂多变，常有夹杂掩盖，如气血亏虚易生痰瘀，其痛亦可剧烈而固定不移；气虚夹湿可见小便不利，亦可出现小便自利。故汪老师在注重多症互参的同时还特别强调辨舌脉的重要性，以舌淡、嫩，脉细、弱为应用黄芪的重要指征。因痹病总属本虚标实为患，且过补易滞，故以黄芪补虚扶正的同时辅以祛风、渗湿、化痰、祛瘀、清热及行气活血等药，加减变化，随证施治。 3.2 生、炙黄芪的选择 生黄芪与炙黄芪药效同中有异，故临床亦需加以辨别取舍。《本草备要》言：“生用固表，无汗能发，有汗能止。温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热；炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”可见虽生黄芪、炙黄芪皆可用于气虚之证，但生黄芪行走之力较强，炙黄芪则温热之性较甚。汪老师临证选择时，以气虚卫表不固、常自汗或夹有水湿为患者，选生黄芪为佳；若气虚以脾胃中气不足，并有脏腑虚寒之象，常伴有怕冷、腰酸者，则取炙黄芪为宜；若临证伴有血虚证象者宜用炙黄芪，即“阳生阴长”之理。但在临床治疗中亦可见二者夹杂为患、内外皆虚者，此当以生炙合用，诸性皆取，共达扶正除痹之功。 3.3 随证加减，灵活运用 痹病患者本身病情进展各有不同，诊治过程中的病机亦在不断变化，故汪老师临床应用黄芪常根据临床疾病诊治的不同阶段增减取舍，可从因实致痹与因虚致痹两方面分别阐述。①因实致痹者，在疾病初起或急性期时，疼痛剧烈，邪实而正未虚，以邪实作为疾病的主要矛盾，可暂不予黄芪，而取祛风除湿、通络止痛药物以“急则治其标”；当疾病继续进展，或疼痛等急性症状较前减轻时，此时病程渐久，加之药物攻伐，正气已有所伤，虽可能尚未表现出虚象，亦可辅以黄芪固本防变，此时取用生黄芪10～15 g；若经进一步诊治病情缓解，而虚象已显，此时正虚与邪实之间的主次矛盾发生了转变，当增加黄芪药量以进一步扶正补虚，此时可加量至20 g；若里虚症状明显，如伴有面白神疲、腰酸怕冷，可取生、炙黄芪各15 g，表里兼顾；若病情迁延未愈，或初诊时即已日久失治，此时邪实未去，正气已大伤，此为邪实正虚之象，在使用祛邪药物的同时可予生、炙黄芪各15～20 g，扶正与祛邪并举，使邪去而正安。②因虚致痹者，疾病初起时正气已虚，且虚愈甚而病愈重，疼痛亦愈甚，此时虽亦有夹杂外感诸邪为患，但以正虚为疾病的主要矛盾，气血亏虚、筋脉失荣为痹，此时可投以大剂量黄芪以大补元气，甚至可以黄芪作为君药，统帅全方，配伍养血柔肝、疏风散寒等药，使气生血化，气血得复，筋脉得濡，则痹痛得消。此时黄芪量取宜大，且本病发病时常表里俱虚，汗多，怕冷症状常较明显，故亦常取生、炙合用，同取20～30 g为宜；随着进一步诊治，正气渐复，气血渐充，临床症状较前逐渐缓解，此时可根据病情缓解程度，逐步减少至15～20 g，或可根据临床表里虚实的轻重，单取生黄芪或炙黄芪10～15 g继续治疗巩固，以养护正气，预防复发。 3.4 常用配伍药对 3.4.1 配伍补血药 如黄芪与白芍配伍用于治疗痹病气血亏虚患者，尤以肝血虚为主，伴有筋脉疼痛拘急者，以黄芪补气，气行则血行；白芍养血柔筋，使气血得复，筋脉得养。黄芪与当归相伍治疗痹病气血亏虚以血虚为甚，甚或伴有血虚发热者，取李东垣“当归补血汤”之意，以大剂量黄芪配以少量当归（比例约5∶1），以无形之气补有形之血，即阳生阴长之义。 3.4.2 配伍化湿药 黄芪与防己配伍用于痹病以湿邪为重者，防己祛风除湿，尤善驱肌肤之湿，黄芪益气固表，兼以利水，二药配伍标本兼治，且“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也”。黄芪配伍白术治疗痹病中脾虚痰湿为患或卫表不固自汗者，黄芪、白术均有补中焦脾胃之气、固表止汗及利水之功，二药相须为用，疗效显增，而白术兼可燥湿，且脾气既复，痰湿自去。 3.4.3 配伍祛风药 黄芪与青风藤等枝藤类药物配对，治疗痹病骨节痹痛顽固难去、病程日久而虚象渐显者，黄芪益气固表防变，青风藤祛风湿、除痹痛，能散经络难去之风湿，二药配对，祛邪与扶正兼顾。黄芪配全蝎或蜈蚣等虫类药，适用于痹病后期风、痰、瘀互相夹杂为患且骨节疼痛剧烈者，全蝎、蜈蚣搜风通络，善祛顽痰久瘀，而久病必虚，且虫药多毒易于伤正，故以黄芪益气治本，且可防虫类药毒性伤正。 3.4.4 配伍温阳药 黄芪配伍制附子，用于痹病寒邪较重伴有元阳虚衰者，常有怕冷较著之象，以附子温阳散寒，阳生则气亦可化生，黄芪益气升阳，助其温煦周身，使阳气充足、寒邪尽去。黄芪与川乌配伍治疗痹病寒邪尤甚且肢节冷痛剧烈、活动受限、得温痛减者，取《金匮要略》“乌头汤”之意，以乌头温经散寒、止痛之功尤著，黄芪益气固本，以通达阳气、扶正祛邪为治。 3.4.5 配伍补气药 黄芪与党参相配伍用以治疗痹病气血亏虚、以中气亏虚为甚者，二药同可补气，协同以增强药效，且可以气补血，兼以生血，气血皆补。 3.4.6 配伍清热药 如石膏、金银花等，用于痹病热邪较甚者，金银花善清表热，石膏善清里热，配伍黄芪，使补气而不助热，清热而不伤正。 3.4.7 配伍收涩药 如煅龙骨、煅牡蛎等，用于痹病表虚自汗较甚者，协同加强固表止汗之功。 3.5 “诸痛不可补气”与黄芪使用宜忌 朱丹溪有言“诸痛不可补气”，疼痛为补气药使用的禁忌，而痹病常以疼痛作为临床主要表现，黄芪作为补气之圣药应用于治疗痹病，似有矛盾，其实不然。朱丹溪所言“诸痛”当指实痛，此时邪气大实，而正气未衰，当为邪实正盛、邪正交争之象，故患者疼痛剧烈，投以补益之药当是犯“实实之戒”，黄芪等补气药此时用之则为不当，临证需慎重。然临床亦有因虚而痛者，明代张介宾在《质疑录》中即有言：“故凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；痛而喜寒者多实热，喜热者多虚寒……痛在经者脉弦大，痛在脏者脉沉微，兼脉症以参之，而虚实自辨。”“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”。故临床不可以疼痛作为黄芪取舍的标准，当先辨疼痛之虚实，凡属虚痛者，则可取以黄芪补气升阳、化血生津，筋脉得荣，亦则不痛。此时补气之药的使用则并非禁忌，临床加以配伍常能取得良好的疗效。且临床亦非以实证作为黄芪应用的绝对禁忌，因黄芪本身非滋腻之品，留邪之患较轻，且邪实愈盛，正愈易伤，亦可在祛邪的基础上佐以少量黄芪以固本防变，先安未犯之地，即有《内经》“治未病”之意。  王某，女，38岁，因“产后怕风怕冷15年，全身酸痛半年”于2017年3月11日初诊。患者2002年11月顺产后出现怕风怕冷症状，服用中药后缓解，2016年8月底人工流产后怕风怕冷明显，汗多，伴全身肌肉、关节酸痛。就诊时见患者怕风怕冷，易疲劳，全身肌肉、关节酸痛不适，时有烘热感，动则汗出，伴有盗汗，晨起口苦，易头晕，伴有焦虑，纳可，寐易醒，大便1～3次/日，先干后稀，小便可，月经量少，色正常，周期正常，舌暗红，苔白腻，脉细弦。查风湿三项指标均未见异常。西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：痹病，证属气血亏虚证。治拟益气养血、疏风通络。方以黄芪桂枝五物汤加减，处方：生黄芪30 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，防风10 g，熟地黄15 g，乌梢蛇10 g，川芎10 g，合欢皮10 g，苍术10 g，炒白术10 g，柴胡6 g，天麻10 g，淫羊藿10 g，煅牡蛎20 g，生甘草5 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎后早晚分服。4月1日复诊，患者怕风怕冷仍明显，受凉后全身肌肉、关节酸痛，大便不成形，1～2次/日，去白芍、天麻，加用熟附子10 g、干姜6 g、肉桂6 g、枸杞子10 g、葛根10 g。后于7月4日再次复诊，诉症情好转，怕风怕冷减轻，汗出正常，肌肉及关节酸痛较前明显缓解，受凉后加重。余情尚可，遂以上方继续加减治疗2个月余，患者全身肌肉及关节节酸痛不显，稍有怕冷，汗出可，二便调，夜寐安和。病情基本痊愈。
按：患者全身肌肉、关节酸痛明显，同时伴有情绪焦虑，持续时间大于3个月，西医诊断考虑纤维肌痛综合征。中医辨病归为痹病或产后痹的范畴，根据患者产后诱发史、怕风怕冷、易疲劳、头晕、动则汗出等，辨证属气血亏虚证。因产后气血骤虚，筋脉失于濡养，不荣则痛；同时因气虚卫表不固，风寒湿邪易于内袭，痹阻经络，不通则痛；内外合病，故见全身肌肉关节的酸痛不适。对于气血亏虚致痹、本虚标实以本虚为主的患者，汪老师常选用大剂量黄芪补气养血，以固其本。因本案以卫表不固、风寒湿邪内袭为主，故选以生黄芪为君药益气固表、利水行滞、扶正祛邪，因表虚之象明显，水湿之气弥漫，病程较长，故黄芪用量宜大，常可取20～30 g，若患者合并有脾胃虚弱等脏腑虚寒之象，还可生、炙同用，加强扶正祛邪之力。另外还注意根据痹病的临床特点配以祛风药（如桂枝、防风、乌梢蛇）祛邪通络止痛，化湿药（如苍术、白术）健脾化湿绝内生之源，养血活血药（如白芍、川芎）气血双补，补而不滞，以及疏肝理气、收敛固涩、温里散寒之品。主次分明，条理清晰，内外兼顾，共奏益气养血、疏风通络、除痹止痛之功。 ［基金项目］ 国家自然科学基金项目（编号：81473607） |
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