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与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科主任医师袁瑛，对指南做了详细且清晰的解读。
00:00 / 00:00 / 结直肠癌指南更新要点 / 1.新增影像报告标准化模板 在影像方面，新增了直肠癌影像报告标准化模板，目前告诉大家，在采用影像手段去评估直肠癌时，报告中应该包含哪些因素，以帮助临床医生进行决策。建议的报告内容包括： 直肠癌的位置，距肛门的距离 肿瘤侵犯的深度以及和周围结构器官的关系（T分期） 区域淋巴结转移的情况（N分期） 以及周围的血管侵犯，特别是壁外血管侵犯的情况 环周切缘 非区域的淋巴结转移，肝、脏、腹膜、肺等远处转移情况 在影像学上发现的血管和肠管的解剖变异等 2.NGS测序为病人服务 基于二代测序技术（NGS）在临床的广泛应用，今年病理学专家特意在指南的备注里提到：临床医生在选择使用的时候，必须去选择那些已经获得认证的NGS平台和检测产品，来确保检测结果的正确。 3.非转移性患者更新诊断和辅助治疗 术后辅助治疗中，主要针对Ⅱ期的治疗进行了更加仔细的描述：根据dMMR状态、T分期以及是否有临床高危因素，把病人分成低危、普危和高危，给予相应的治疗，并对不宜使用的辅助治疗药物进行了罗列。 低危：T3，dMMR——不化疗 普危：T3，pMMR，无临床高危因素（穿孔、出血、淋巴结清扫个数受限，神经脉管侵犯等）——单药氟尿嘧啶 高危：T3，pMMR，有临床高危因素及所有T4病人，无论是dMMR/pMMR——首选两药化疗 4.转移性患者的治疗更新共8处 在转移灶潜在可切除组，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半结肠和右半结肠的分层 在转移灶潜在可切除组中，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI /-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐 在姑息治疗的一线治疗，对RAS/BRAF全野生型患者增加了左半结肠和右半结肠的分层 对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为 Ⅱ级推荐 针对BRAF V600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康 西妥昔单抗 维莫非尼」三药联合的 Ⅱ级推荐 瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日 增加了呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA类的推荐 在晚期病人的治疗， 增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究 5.直肠癌的治疗更新 对T1以及T3,4的患者，经过新辅助治疗后，如果获得了cCR（临床完全缓解），观察和等待策略作为Ⅱ级推荐。 / 专家解读 / 1.首次把左右分层因素写进了CSCO的指南 对于潜在转移灶潜在可切除的病人以及姑息的一线治疗病人当中，首次在表格里增加了「原发灶部位是位于左半结肠还是右半结肠」这个进一步的分层因素。 左半和右半问题困扰临床医生多年，国际上已经有一些指南做出了推荐意见，这次是首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。 2.纳入中国自主研发新药 呋喹替尼作为中国自己研发的一个小分子口服TKI，与去年11月份在中国正式上市，在今年的指南当中，在三线治疗中作为ⅠA类的最高级别的证据级别推荐，建议三线呋喹替尼成为一个标准选择之一。 3.免疫检查点抑制剂仅局限应用于小部分患者 在免疫检查点抑制剂方面，肠癌不如黑色素瘤，也不如肺癌进步快那么，数据多。 2015年的6月份ASCO会议，肠癌拥有了自己的免疫检查点抑制剂的数据。但从现有的数据来看，肠癌中主要的受益人群依然是MSI-H，即微卫星高度不稳定的人群，但是这部分人群占肠癌的比例非常低，大概只有5%左右。 ------------------------------------------------------------ MSI （microsatellite instability）是微卫星不稳定，分为： -高度不稳定（MSI-H） -低度不稳定（MSI-L） -稳定（MS-S） MMR（mismatch repair）是指基因错配修复功能，分为： -错配修复功能缺陷（dMMR） -错配修复功能完整（pMMR） -人类错配修复基因（MMR基因）经转录翻译后可表达相应的错配修复蛋白，MMR蛋白表达缺失可造成细胞的错配修复功能缺陷，导致微卫星不稳定（MSI）的发生，约15% 的结直肠癌由MSI途径引发 -微卫星高度不稳定(MSI-H)和错配修复功能缺陷（dMMR）代表两种不同检测方法所产生的结果，但它们代表的临床指导意义非常类似， MSI-H可以被认为是等同为dMMR‘ ----------------------------------------------------------- 剩下90%以上的微卫星稳定的病人，到现阶段为止，还没有充分的依据能够从免疫检查点抑制剂中受益，所以今年的指南在MSI-H的病人上作为推荐。 现在有很多的临床研究正在开展，比如用传统的化疗与PD-1抗体的联合，以验证是否能使更多的MS-S的病人能受益。 对于MSI-H的病人，一线头对头的Pembrolizumab和标准化疗 靶向研究正在进行当中（KEYNOTE-177研究），这个研究的结果会告诉我们，对于MSI-H的病人在一线初次治疗时，应该选择传统的化疗 靶向，还是直接选择Pembrolizumab，这些重要研究都在等待当中。 |
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