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周某，男，62岁，退休干部，成都市人。 初诊时间:2016年9月22日以大便秘结约4年就诊。 主诉:4年以前，大便基本正常，因重感冒住院使用大量抗生素而出现便秘， 病史:但症状不甚严重，有人授以牛耳大黄鲜叶代茶可以通便之经验方法，初试甚灵，但续服则效果日减，未及旬日，不仅完全无效，且大便秘结较前明显加重，于是转求中医调治。或以舌暗红、苔黄厚、脉沉有力为据，诊为阳明热结，投大承气汤，一服即便通而泻下如水，腹痛腹胀，停药即便秘复作，且球解如羊粪，苦不堪言。或以半百之体，阴血已衰其大半，又屡用攻下夺其津液为说，诊为津亏血虚便秘，投二地、二冬、玄参、桑椹、柏子仁类，服后效果甚微，转增恶心脘痞。用西药开塞露，初用有效，久用无功。自感颇为失望，于是改服上清丸，初服半包有效，渐服疗效渐减，用量渐加以维持疗效，今经患者介绍，前来老刘这里一试。感叹唏嘘，怨天尤人之情溢于言表。  诊查:大便秘结难解，3～4日一行，每努责至肛裂而不下，每次服3包上清丸才能排便，小便清澈，饮食尚可，夜卧时有腹胀感，且有逐渐加重之势，但进展缓慢；望诊：面色苍暗但不油垢，形体尚丰，精神委顿，舌绛暗而胖，苔黄厚腐润；切诊：六脉沉迟而弦。 辨证:阳虚湿滞，络阻津郁。 治法:温阳化气，通络行津。 处方:五苓散加味。 桂枝15g 茯苓20g 猪苓20g 泽泻10g 白术20g 枳壳10g 桃仁15g 书方未就，即有跟师实习的学生3次离席趋前对老刘耳语：这是便秘，不是腹泻!老刘亦3次点头回答：我知道。仍予上方与服。嘱其停用一切药物，先服上方1剂，以观进退。1剂尽，大便球解如驴粪，较前排出大为轻松。  二诊:舌之绛红渐退，黄滑苔亦消退近半，脉亦渐起，前方既效，坦途已现，治疗当无大难。予五苓散合砂半理中汤化裁。 桂枝30g 茯苓20g 猪苓20g 泽泻10g 白术20g 砂仁10g 法半夏15g 红参5g 干姜10g 柴胡5g 小茴香5g 上方水煎服，1日1剂，连服2剂。2剂尽而黄腐苔退去七八分，脉起而弦象消除，津回便通，渐成条理。三诊时嘱续服前方4剂，舌上黄苔退净，质转红润，大便畅解。续以理中汤合济川煎2日1剂，以固成功，嘱其连服月余。后自来相报，服前方精神、体力、饮食、睡眠日益改善，遂连续服用2个月余方止，自觉全身状况较病前更佳。 按语:本案辨证难点在舌绛苔黄厚，脉沉弦有力，与湿热蕴结中焦颇为相似，但形同而实异。因热邪耗津，果是真热，苔当见燥象，今不燥而润，且不渴不饮，小便清澈，由此可以断定，是阳虚内生湿浊之真情外露，而非湿热蕴结。湿浊壅滞堆积则苔腐厚，郁积日久则化生浮热而色黄；湿热邪气长期郁结不解，壅遏营卫敷布，阻碍气血运行，故舌绛而暗；阳气大伤，浊阴内阻，搏击于内，故脉见沉迟而弦。  辨证要点在致病的原始动因——大量使用抗生素和虽有湿热之外象，而无湿热之真情两点上。抗生素苦寒伤中，误用过用，最易损伤脏腑阳气，阳气受损则脏腑之生机萧索，阳和不布，津凝不化，针对这一病机，老师创造了一个生动的术语，谓之水冻舟停，极其形象地表达了这一病机的内在本质。 进一步阐明：本案所选五苓散原本是治疗太阳经腑同病之蓄水证之名方，后世医家广其意而用于寒湿内阻的水肿、吐、泻、痰饮头眩、短气而咳诸证，用治便秘确是前所未闻，寒凝湿郁便秘之用五苓散，其主导思想主要在于先去其已经形成的有形浊阴之邪，使肠络畅通，津气流行布散，为续治创造良好的施治条件，才能更好地实施温补以扶其阳的治本方案。初诊辅以枳壳、桃仁，其意也正在于此。 |
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