不会用无创呼吸机？不存在的！

作者 | 王生成

来源 | 医学界呼吸频道

无创正压通气是指不需建立人工气道（气管插管或气管切开），而是通过鼻面罩将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式，主要适用于轻中度呼吸衰竭、无紧急插管指征、生命体征相对稳定的病重患者，还常用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机，以及慢性呼吸衰竭的患者。 

要想用好无创呼吸机，掌握其模式的选择和参数的调节是非常重要的必备技能，也是不可或缺的基本功。

临床上最常用且应用最广泛的经典通气模式是——S模式（自主呼吸模式）、T模式（时间控制模式）、S/T模式（自主呼吸/时间控制自动切换模式）、CPAP模式（持续气道正压通气模式）。

S模式（自主呼吸模式）

S模式的特点：

 1、触发环节：自主触发。触发指的是引起呼吸机开始送气的启动因素。S模式下，呼吸机送气的启动因素是由患者的自主吸气触发，适用于有自主呼吸，且该呼吸能触发呼吸机送气的患者。也就是说，该模式禁用于无自主呼吸，或自主呼吸微弱不能触发呼吸机送气的患者。

 2、送气环节：在S模式下，呼吸机提供吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP），而呼吸频率和吸呼比是由患者自主控制。换句话说，S模式下，呼吸机参数中的IPAP、EPAP起作用，呼吸机上的呼吸频率、吸气时间或吸呼比均不起作用。

 3、做功特点：呼吸机与患者的呼吸频率保持完全同步，若患者的自主呼吸停止或呼吸微弱不能引起呼吸机送气时，则呼吸机即停止工作。

 4、切换环节：流量切换（也称流速切换）。切换是吸气结束转换为呼气的过程，而流量切换是指呼吸机以设置的压力送气时，一开始流量很高，随之逐渐下降，当流量降低至某一数值时，即由送气状态切换为呼气，此为流量切换。

5、相当于有创呼吸机的：PSV+PEEP。

T 模式（时间控制模式）

T模式的特点：

1、触发环节：时间触发。时间触发也称为强制触发，是指呼吸机根据你设置的呼吸频率，时间性的强制送气。举个例子，如果设置的呼吸频率是20次/分，那么呼吸机每3秒就会送气一次，无论此时患者是否需要吸气，都会强制进行。因此，T模式适用于患者完全无自主呼吸或有自主呼吸但不足以触发呼吸机送气的患者；如果患者有较强的呼吸能力就容易因为出现不同步而发生人机对抗。 

2、送气环节：呼吸机在吸气相，呼吸保持输出按设置的IPAP压力；在呼气相，呼吸机保持输出按设置的EPAP压力。患者的呼吸完全由呼吸机按设定频率以强制通气，不与患者自主呼吸同步。 

3、切换环节：时间切换。时间切换一般是通过吸气时间来实现，一旦达到规定的吸气时间即发生切换，由吸气状态转为呼气。

 4、T模式需要设置的参数有：IPAP 、EPAP、Ti（吸气时间）、f（呼吸频率）。

 5、相当于有创呼吸机的：相当于PCV+C。

 6、适用于呼吸微弱或无自主呼吸，但无条件行有创通气的患者，临床上基本上不单独应用此模式，一般多用S/T模式。

S/T模式

（自主呼吸/时间控制自动切换模式）

S/T模式的特点：

1、触发环节：自主触发或强制触发。即患者在设定呼吸频率周期内能自主吸气触发呼吸机送气时，即为 S 模式；不能触发呼吸机送气则由呼吸机强制通气，即为T模式。也就是说，当自主呼吸频率大于呼吸机设置的频率时，患者自主触发呼吸机送气，真正的呼吸频率和患者有关，此时呼吸机设置的频率和吸气时间不起作用；当自主呼吸频率小于呼吸机设置的频率时，由呼吸机强制触发而送气。

 2、送气环节：无论是进入S模式还是T模式，呼吸机均按设置的压力提供吸气相气道正压、呼气相气道正压。不一样的是，进入S模式时，呼吸频率、吸气时间和吸呼比均由患者自主控制，与呼吸机设置的呼吸频率、吸气时间或吸呼比均无关；当进入T模式时，呼吸频率是由呼吸机按设置的频率以强制通气，即呼吸机设置的呼吸频率、吸气时间或吸呼比均起作用。 

3、切换环节：在S模式下，为流速切换，在T模式下，为时间切换。

4、S/T模式的优势在于允许自主呼吸触发，有后备呼吸频率，保障了最低通气保证，可增加潮气量。

5、相当于有创呼吸机的：PSV+PEEP/PCV-C 。

6、临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。

CPAP模式（持续气道正压通气模式）

CPAP模式的特点：

1、呼吸机工作过程中无触发、无切换环节，呼吸过程中由患者自由呼吸，舒适度好。 

2、呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力（即CPAP=IPAP=EPAP），帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。

 3、常用压力设置一般先用4～5 cmH₂O水平，5～20分钟内逐步增加至合适的治疗水平。

 4、患者需有较强的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成。 

5、适用于 I 型呼吸衰竭、肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

 6、缺点是潮气量不精确，基本上不额外提供通气量辅助。

无创呼吸机的常用参数和调节

无创呼吸机常用的参数有：吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、压力上升时间（Rise Time）、吸气时间（Ti）、后备呼吸频率（f，亦称BPM、RR）、氧浓度（FiO₂），另有压力延迟上升时间，但不常用。

吸气相气道正压（IPAP）：代表呼吸机在患者的吸气相时输出的压力，是指患者吸气触发或呼吸机触发后输送的高压相压力。其作用是IPAP值设置越高，表示呼吸机输出的支持越大，呼吸机帮助完成的呼吸功越高，患者需要自主完成的呼吸功减少；利于提高通气量水平，降低二氧化碳分压，尤其是压力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），对患者的支持越大，潮气量越高，帮助提高氧分压以及降低二氧化碳分压。

IPAP调节原则：为了获得更好的人机协调性，初始设置通常为IPAP 8～12 cmH₂O（CPAP模式，可从4 cmH₂O开始），2～6 min 增加 1 次，每次增加至2～4 cmH₂O，经过5～20分钟逐步增加至合适水平（患者最高耐受值后下降2 cmH₂0）；IPAP常用范围10～25 cmH₂0，最大值不宜超过25 cmH₂0，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气或其他副作用；若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。

总之，要把握“从低到高、逐步调节，患者耐受”的原则。

呼气相气道正压（EPAP）：是指切换进入呼气状态后，呼吸机在呼气相维持输送的低相压力，相当于有创呼吸机PEEP。其作用是可增加功能残气量、扩张陷闭肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用，对抗PEEPi、降低呼吸功；更高的EPAP压力可使呼气口产生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，进而防止重复吸入的潜在危险。 

EPAP的调节原则：一般从4 cmH₂0开始调起，常用范围为：4～8 cmH₂0，I型呼吸衰竭时可适当上调，可达4～12 cmH₂0。一般EPAP达4 cmH₂0即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净，重复呼吸越少。

双水平无创呼吸机的正压支持（PS）：此值在无创呼吸机上不是直接设置，而是为吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。PS值影响潮气量，EPAP主要影响氧合。 如果是不同压力的双水平模式，一般要求PS值要≥5 cmH₂0，如果是为更好改善二氧化碳潴留，一般建议PS≥10 cmH₂0为佳。

呼吸频率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸机设定的呼吸频率就是患者的实际呼吸频率，一般设置为12～20次/分。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备频率，一般设置10～20次/分，也就是说，如果设置的呼吸周期内，患者有呼吸，则此设置值不起作用（或称为后备作用），如果设置的呼吸周期内，患者无呼吸或呼吸不能触发呼吸送气，则此设置值起作用。呼吸频率设置过低无法保证最低通气需求，设置过高可能会干预患者自主呼吸。

吸气时间（Ti）：呼吸机设置的Ti是在T模式时控制患者的吸气时间，在S模式时不起作用，而是由患者的自主吸气时间决定。 呼吸机的吸气时间一般设置0.8～1.2秒，特殊情况下，根据病情需要而相应调整。也就是说，具体要看病情和上呼吸机的目的，如果是为了降二氧化碳，设置的吸气时间就要短一点，如果是为了改善缺氧，那么就要设置长一点。吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量（通气量）大小的第二重要因素。 

压力上升时间（Rise Time）：是指触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒适度、减少呼吸做功。压力上升时间一般设置2～3档（或0.05～0.3 s），上升太快，患者会感觉气流大；上升太慢，会增加患者吸气做功。

压力延迟上升时间：与“压力上升时间”不同，“压力延迟上升时间”是通过逐渐增加设置间隔期间从辅助治疗到设置压力的吸气和呼气压力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者适应通气。一般设置5～30分钟，呼吸机逐渐增加至目标压力，有助于降低患者初始带机时的恐惧及不耐受状况，但不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。

吸氧浓度（FiO₂）：对于内置供氧模块的无创呼吸机，吸氧浓度可精确调控，可直接进行调节，调节范围21%～100%，根据能维持氧饱和度＞90%的最低氧浓度，一般要求给氧浓度＜50%，以防发生氧中毒（其实更主要的是结合氧分压情况）；对于没有内置供氧模块的无创呼吸机，则需要将低压氧气（如制氧机、氧气瓶）外接在面罩、呼吸机管路或呼吸机送气出口，而此时实际的吸氧浓度则难以估算，以能维持氧饱和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5 L/min，以利于氧气更顺利进入管路中。不同的连接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均会影响实际FiO₂。

无论是哪种呼吸机，临床应用时都推荐依据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析来进行调节。另外，还需要注意的是，慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，不建议将氧浓度调的太大，一般控制氧饱和度在88％～92％，氧分压在60～80 mmHg为佳，如果担心，可以偏高点，但强烈不建议将氧饱和度长时间控制在98％～100％，氧分压大于100 mmHg，这是很多人在应用无创呼吸机时常常忽略的细节。

无创呼吸机治疗起始及过程中的疗效评估

一般要求治疗后1～2小时时进行评价效果，改善的依据主要参考临床表现和血气分析标准：   

临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善。   

血气分析标准：重点主要看PH、PCO₂、PO₂是否改善。

无创呼吸机的治疗时间：

在无创呼吸治疗初始24小时内，应用累计时间一般在4～20小时，之后的根据病情需要而定。 慢阻肺急性加重期患者，可间断性进行，每次治疗时间应在3～6小时，每天1～3次。

二氧化碳分压较平时明显潴留者，建议积极做好夜间无创呼吸机治疗，切勿只白天做，而夜间不做，此类患者夜间做，对改善二氧化碳潴留的意义更大，但夜间同样也不能放松观察。 

低氧性呼吸衰竭或急性肺损伤（ALI）者，建议予持续治疗。 无创呼吸机得治疗疗程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小时，2个月后评估疗效，如改善者，可长期应用。

无创呼吸机的撤离：

大家都知道，有创呼吸机需要有撤机过程，而很多人却忽略了无创呼吸机其实也需要有撤机过程。

患者在呼吸衰竭改善、临床症状和病情稳定后，可考虑撤机。

撤机的方法：

①逐渐降低压力支持水平；

②逐渐减少无创呼吸机治疗时间（对于有二氧化碳潴留者，先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；

③联合以上两种方法。

参考资料：

1.朱蕾.机械通气（第4版）.上海科学技术出版社.2016.

2.刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社,2016.5.

3.张翔宇.机械通气手册.人民卫生出版社,2013.

4.周建新,席修明.机械通气与呼吸治疗.人民卫生出版社,2007.

5.李庆华,肖建军.呼吸机临床应用问答.人民军医出版社,2005.

6.张波.无创机械通气通气临床应用进展.亚太呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病研讨会暨中国西部呼吸与危重医学学术会议 , 2006.

7.俞森洋,孙宝君.呼吸内科临床诊治精要.中国协和医科大学出版社.2010.9.