五苓散方证

五苓散方：猪苓(去皮)十八铢，泽泻一两六铢，白术十八株，茯苓十八铢，桂枝(去皮)半两。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

〖按〗以上量作煎剂也可，但水逆证仍以散服佳。

〖方解〗本方集猪苓、茯苓、泽泻、白术诸利尿药，重在逐内饮，泽泻用量独重，取其甘寒为方中的主药，以解其烦渴。复用桂枝不但解外，而且能降气冲，使水不上犯而下行，五味配伍，解外利水，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。

【歌诀】五苓散即猪茯苓，泽泻白术桂枝行。外寒内饮成水逆，解外利水表里宁。

【解读仲景原文】

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

〖解读〗太阳病，依法治疗应当发汗，但发汗应取微似有汗为最恰当，若发汗不得法而使大汗出，使人体津液大量亡失，胃中水液被夺而干燥，故使患者烦躁不得眠。这种情况，如口渴想喝水时，可少喝一点，使胃气和即能愈。如果发汗后而脉浮、小便不利、微热、消渴者，此是里有停饮，误用发汗而致表仍不得解的证候，则宜用五苓散治疗。

〖按〗里有停水本来小便不利，此时如用发汗治疗，脉仍浮而微热，表证也得不到解除。此与前边所述桂枝去芍药加茯苓白术汤证相似，可互参。不过这时的消渴，主要是由于小便不利，废水不得排出、新水不能吸收，组织缺少水的滋养故渴。再加上误发其汗，伤失津液，则渴益甚，如饮水亦以留胃中，遂成随饮随渴的消渴证。用五苓散解表利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自已、热亦自除。

《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

〖解读〗发汗后而脉浮数，为病仍在外，因表热未解故烦；水停不化不能上布津液故渴，宜五苓散主之。

〖按〗此亦应有小便不利症，未明言属省略。

《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

〖解读〗见茯苓甘草汤条。

《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

〖解读〗中风发热，即指发热、汗出、恶风的中风证。六七日不解而烦，是说病已六七日，虽然服了桂枝汤仍发热不解而烦。有表里证，是说既有发热而烦的表证，同时有渴欲饮水、水入则吐的里证。发热烦渴本来是五苓散方证，故与桂枝汤不但表不解反而烦渴更甚。这种因水停不化，故渴欲饮水，水伴冲气以上逆，故水入则吐，这就是水逆之证。宜用五苓散治疗。

《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文始散，若不差者，与五苓散。

〖解读〗见文蛤散。

《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五芩散主之。

〖解读〗太阳病，误用下法治疗，使邪热内陷出现心下痞，这种心下痞可用泻心汤治疗。但也有误下后，水伴冲气逆迫于心下而成心下痞者，患者表现渴而口燥烦、小便不利，为水停不行之证，这与泻心汤证明显不同，故用泻心汤治疗则痞不解，应用五苓散主之。

《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓，关浮、尺弱，其人发热，汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也；小便数者、大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。

〖解读〗太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中风证未传少阳，故不呕。所以出现心下痞，是由于医者误下所致，言外之意应先用桂枝汤解外，外解后，再给服泻心汤来攻痞，此为第一段。如果是上证未经误下，并且患者已没有了恶寒、口渴，这说明表证已除而转属阳明病了。若有小便数，则大便必硬，而有心下痞，此属津液竭于里的脾约证，即不大便十日亦不感痛苦，患者如渴欲饮水，则可以用少少给服的方法解救，此为第二段。如果是上证未经误下，并亦未转属阳明病，病人不恶寒而渴者，这种心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜用五苓散治疗，此为第三段。

《伤寒论》第386条：藿乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

〖解读〗霍乱发作初起，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若病人渴欲饮水，为有热，宜用五苓散两解表里；若病人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后解表，用理中丸主之。

〖按〗霍乱上吐下泻，耗人精气至烈，虽有表证亦不可发汗，热比较明显者，只有用五苓散两解表里一法。寒比较明显者，五苓散也不能用，须用理中汤(丸)先救其里。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

〖解读〗脐下悸为水动自下，吐涎沫为水泛于上，故脐下悸、吐涎沬而癫痫眩冒者，都是水饮为患，因此用五苓散主治。

〖按〗曾治一小儿患癫痫吐涎沫，每脐下跳动则犯病，服五苓散(汤)6剂而愈。一些注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之属，但临床屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。

【讨论归经】本方证为外邪内饮，饮停化热，因成太阳太阴阳明合病证。

【临证思辨】本方的辨证要点：太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利而见眩晕、口渴者。本方证常见于急慢性外邪内饮证。

如治验：李某，男，47岁，病案号17020，会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已2个多月，因无不适，未曾检查治疗。近1个月来因感左上腹痛而来门诊治疗。经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。查体：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白(+)，红细胞15～20，白细胞3～5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验：一杯3%，二杯5%，三杯5%，四杯7%。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？因尚等待手术，要求服中药一试。会诊症见：左腹胀痛，头晕，心悸，汗出，恶风，口渴思饮，饮后渴仍不止，心下有水响，尿频涩痛，舌苔白，脉浮数，心率100次/分。

此属太阳表虚兼心下停饮证，也即外寒内饮证，治用：猪苓10克，泽泻15克，苍术10克，茯苓12克，桂枝10克，滑石30克，阿胶(烊化》10克，生大黄3克，生薏苡仁30克。结果：上药服2剂后小便增多，意想不到尿中排出绿豆大结石。3剂服完后，连续四五天排出细沙样结石，腹部肿物消逝于无形，其他症状也全消失。追访5年未见复发。

本方证在临床应用很广，不但应用急性病，而且用于慢性病，还用于急性传染病如霍乱。有人怀疑古时的霍乱不同于现代的霍乱，这是对经方不了解的缘故。

梁代陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》记载：“外感天行经方之治，有二旦、六神、大小等汤”。外感天行即急性传染病、瘟疫。二旦、六神、大小，即《伤寒论》中的主要方剂。问题的关键是不论什么病，只要认清有五苓散证，即可用五苓散治疗。

解读张仲景医学

经方六经类方证

第2版

主编：冯世纶，张长恩