上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心通过检索数据库、开展专家会议，从而构建缺血性脑卒中二级预防中医干预模式基本框架。 缺血性脑卒中患者社区中医干预模式主要包括3个步骤。 第一，通过社区中医医师对社区缺血性脑卒中患者进行健康宣教，提高社区缺血性脑卒中患者二级预防的意识； 第二，由社区中医医师进行Essen风险评估和中医干预，并将疑似再卒中患者向上转诊； 第三，通过综合医院的影像学检查进行确诊并进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并纳入缺血性脑卒中复发高危库管理。 缺血性脑卒中患者社区中医干预模式具体内容： 一、社区缺血性脑卒中二级预防宣教由中医医师负责通知社区居民，分发《社区缺血性脑卒中二级预防健康教育手册》（由项目组参考缺血性脑卒中相关临床教材和权威期刊文献汇总而成），并现场进行脑卒中的健康宣教工作。 健康宣教过程中，中医医师会询问现场，家中有患缺血性脑卒中的居民可以登记患者姓名和住址，以便后续进行随访。后续随访过程中应让参与患者签署知情同意书。 知情同意书包括： （1）中医医师对随访患者进行健康宣讲，告知社区缺血性脑卒中二级预防的目的、意义、参加二级预防的获益及可能的危险，以及《知情同意书》的具体内容和回答居民的疑问； （2）社区缺血性脑卒中患者在自愿的原则下签署知情同意书。 二、社区缺血性脑卒中患者分级（1）社区缺血性脑卒中患者卒中复发风险评估 对志愿参与社区缺血性脑卒中二级预防的患者，在签署知情同意书之后，由中医医师使用项目组自行设计的《社区缺血性脑卒中二级预防意愿调查问卷》进行数据采集，以了解社区缺血性脑卒中患者的基本健康状况、缺血性脑卒中认知情况及相关风险评估指标。 基于《社区缺血性脑卒中二级预防意愿调查问卷》采集结果，由中医医师根据Essen风险评估模型进行缺血性脑卒中复发风险评估。 A组（缺血性脑卒中复发高危人群）： Essen风险≥3分； Essen风险<3分且首次卒中后6个月内。 b组（缺血性脑卒中复发非高危人群）：=""><> （2）社区缺血性脑卒中患者中医干预 由培训合格的中医医师对A组和B组缺血性脑卒中患者均进行中医干预。 责任医生在开展门诊或上门随访或在社区定点随访时，要向被管理的脑卒中患者介绍中医的调理方法，发放中医脑卒中健康教育处方（包括中药茶饮、穴位按压、健脑保健操），并现场进行指导。 对于不同风险的社区患者，进行随访干预的频次也不同。 A组： 每月随访干预1次。 B组： 每季度随访干预1次。 中医医师记录中医干预指导结果和患者病情变化，并填写《缺血性脑卒中再卒中预防—中医干预情况记录表》，并根据判断标准进行中医干预效果评价和患者脑卒中复发症状筛查。 X组（疑似脑卒中复发）：具有脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师开具带有再卒中疑似病例受试者编码的转诊通知单，建议居民持该转诊单，前往指定的二三级医疗机构进行进一步脑卒中相关检查。 Y组（高危人群）： 脑卒中复发高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师将相关信息纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行缺血性脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。 Z组（非高危人群）： 脑卒中复发非高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师进行脑卒中二级预防健康教育，并每季度随访干预1次。 三、社区缺血性脑卒中再卒中确诊和治疗 对于具有脑卒中复发前兆症状的患者，及时送至二三级医院检查和治疗。在二三级医院建立脑卒中复发患者绿色通道，由社区卫生服务中心直接送至绿色通道接受检查和治疗；由相关科室医师/专科医生进行确诊评估，并将相应的检查结果记录下来。 M组（再卒中患者）：确诊为再卒中的脑卒中患者。对该组人群，在二三级医院进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并由二三级医院专家制定成熟的社区卫生服务中心的中医药治疗、康复方案。同时进行脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。 N组（缺血性脑卒中复发高危人群）：非再卒中的脑卒中患者。对该组人群，直接转回居民所在的社区卫生服务中心，纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。 缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的逻辑图见图1，流程图见图2。 缺血性脑卒中二级预防中医干预模式的建立，是始终以患者为中心，从社区健康宣教、社区缺血性脑卒中复发风险评估、社区缺血性脑卒中患者分级、社区中医干预等过程中，基于文献回顾、经 2轮专家咨询与头脑风暴，结合社区实际能够提供的中医干预工具，从而初步构建了切实可行、分工明确的社区缺血性脑卒中二级预防中医干预模式。但本研究建立的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式，其实际实施效果目前还需要实证数据验证。 目前该流程已应用于实际工作中，后续将通过相应的数据采集分析，进行流程的有效性分析。
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