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定义： 腰椎间盘突出症是腰椎间盘因外伤、退变或腰部软组织慢性劳损等原因所致椎间盘向周围膨隆，甚至纤维环破裂，髓核突出或脱出，压迫脊神经或马尾神经，而出现的以腰痛及下肢放射痛、下肢及会阴区感觉障碍等为主要症状的临床症候群。 一、应用解剖 1、体表标志 腰椎棘突：有背阔肌、竖直肌、横突棘肌、棘上韧带、棘间韧带、胸腰筋膜等附着。 髂嵴：为髂骨上缘弓形隆起，在腰部两侧可触及。左右髂嵴最高点的连线通过第4腰椎棘突。软组织由浅到深：胸腰筋膜、腰髂肋肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌及髂腰韧带。 髂后上棘：髂嵴前端的突起称髂前上棘，其后端的突起称髂后上棘 腰三横突 第四腰椎棘突（或棘间）髂棘最高点平齐 第五腰椎棘突 与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。 骶尾关节 臀裂上端，菱形窝下点。 尾骨尖 肛门后上方，正常有一凹窝。在后正中沟的下端可摸到。 腰骶部菱形窝 由后正中沟的下部扩大而成。其上角 相当于第5腰椎棘突所在处，两侧角相当于髂后上棘，下角为两侧臀肌的夹角。 骶角 在后正中沟近尾骨底的附近可摸到。 2、腰椎 椎体较大；棘突板状水平伸向后方，相邻棘突间间隙宽，关节突关节面呈矢状位。人体有五个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成 椎管，内有脊髓和神经通过，两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。它是由纤维环和髓核两部分组成。髓核位于椎间盘的中央，它是一种富含水分、呈胶冻状的弹性蛋白。在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。 二、病因病理 1、载荷过重：椎间盘压力在坐位时最大，仰卧位时最小；反复不正确的姿势；长期负重过久；体重过重；妊娠等。 2、诱发因素：在椎间盘退行性变及周围软组织病变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。 3、退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 4、肌肉韧带软组织慢性损伤。 5、脊柱畸形、种族等。 三、临床表现 1、腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。 2、下肢放射痛：绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。在L2、3、4高位椎间盘突出，可出现下腹部、腹沟区或大腿前内侧疼痛。有的是麻木、蚁行感、发凉等。 3、日常生活受限：姿势性代偿畸形；行、站、坐、卧、蹲受限；翻身受限。 4、咳喷震痛。 5、马尾神经症状。 四、专科检查 腰椎生理弯曲消失，脊柱侧弯腰背肌紧张 腰椎活动受限 腰棘突旁神经根出口压痛、放射痛。 股神经神经牵拉试验（+） 仰卧挺腹试验 直腿抬高试验小于70°，加强试验（+）屈颈试验（+） 皮肤感觉减退、腱反射减退（膝反射—L3，踝反射—S1） 肌力减退
五、诊断依据 1.有明显诱因：劳累、外伤、感寒等。 2.好发年龄及职业：青壮年较多，长期从事坐位工作的人员，如职业司机、办公文员、财务人员等。 3.主要症状：腰及下肢疼痛、酸胀、麻木，活动受限，翻身起卧困难，咳嗽喷嚏镇痛。走站腰侧屈或前倾畸形。
4.专科检查：腰功能活动度受限，直腿抬高试验，加强试验阳性，椎旁压痛及放射，股神经牵拉试验、腹部垫枕试验，腱反射，踇背伸力等。 5.影像学检查：DR片示腰椎生理曲度变直，侧弯畸形，棘突交错，椎间隙变窄。CT/MRI示椎间盘椎管向中间或单侧突出
六、鉴别诊断 1、腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征 。 2、腰椎小关节错缝 。 3、臀上皮神经炎。 4、梨状肌综合征。 5、椎弓根狭部不连与脊椎滑脱症。 6、腰椎管狭窄症。 7、腰椎结核：有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的 · 破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 8、椎体转移瘤：疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 9、脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可确诊。 七、治疗：保守治疗、微创治、疗手术治疗 保守治疗 一般治疗：卧硬板床休息及限制活动（体位） 物理治疗：中药塌渍治疗、牵引中医针灸：普通针、火针、圆利针、刃针、钩针、银质针等 药物 ：消炎镇痛药、肌肉松弛药 神经阻滞治疗：皮质激素+局麻药+水 声光电治疗 针刀：汉章针刀、水针刀、激光针刀、液针刀、弧刃针等 微创治疗：射频消融、椎间盘镜、椎间孔镜 手术治疗 医圣﹒孙思邈《千金要方》：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。看病很多是看已病之病，是迫不得已而为之的，是属于下医医病。 个人认为，颈肩腰腿痛常见软组织疾病当中，根据其发病特点及转归提出“防、练、养、治”这四方面是对于防病治病方面全面的概括。任何一个方面都是我们医务工作者的职责所在，也就是说，我们不但要被迫去治病，而且要主动教育人去防病。其中的前三个方面都是在围绕防病所做的具体工作，可以说是在“治未病”和“治欲病”，最后一个“治”是在治“已病之病”，是迫不得已而为之的。
特色治疗： 1、传统无痛手法 （1）理论基础：以中医经络学说和西医神经肌肉解剖学为理论基础，依据病灶性质、痛区痛线、功能活动受限情况，进行详细的软组织检查，确定其所处病理阶段针对性进行手法治疗。 中医认为，“痛则不通，不通则痛”，“不荣而痛”，造成疼痛的罪魁祸首是不通和不荣。而疼痛本身已经给患者带来了很大的痛苦，如果治疗时在用以痛治痛的方法就会让患者难以接受，也许这一次能够通过这种方法治疗好了，但是下一次可能就不会来了。所以，通过中医传统无痛手法治疗，可以疏通经络，加速血液循环，改善肌筋的组织营养，使患者在舒舒服服当中治愈疾病。 西医认为，软组织疼痛是由于力学平衡失调及神经肌肉无菌性炎症所引起的，手法可以纠正其骨性平衡和消除无菌性炎症刺激，从而改善疼痛症状。
（2）治疗点选择依据：软组织病灶性质、痛区痛线、功能活动受限情况及影像学检查。 （3）特点：此项治疗并非一点不疼，而是有痛无苦；或者说痛而喜按，愿意接受；效果立竿见影；无副作用。 2、腰椎特色牵引技术──腰椎腹高位减枕牵引： 特点：对于某些疾病如腰椎间盘突出合并马尾神经受压患者必须进行俯卧位牵引； 牵引治疗的同时可以进行手法治疗；对于一些需要颤压治疗的患者可以将力量直接传导至病所，将受压神经根逃离。 适应症：根据患者的疼痛位置、皮肤感觉和腰椎功能活动情况需要腹高位牵引者； 腰椎间盘突出症所致的马尾综合征Ⅰ-Ⅱ级患者。
3、弧刃针治疗 弧刃针是针刀医学的最新研究成果，集针刀、注射、放血、埋线四大功效于一体。与传统针刀相比，弧刃针有诸多优点：1.最小的创伤达到最大的松解效果。2.既拥有细针刀疼痛轻微的好处，又拥有粗针刀的强大松解效果。3.由于弧形刀刃的特点，传统针刀刀法的“十”字切割和“米”字切割等得以彻底简化为“一”字切割，减轻了组织损伤，减少了患者的痛苦。4.由于其空心结构，可以起到局部减张减压功能。大量病例证明： 90%以上的颈肩腰腿痛患者，经过弧刃针一次治疗，当即见效。 八、预防：包括防、炼、养 1、防 减少积累伤。 平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。 长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。 弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。 避免感受风寒湿。包括冬天不要着凉，夏天不要吹电扇、过堂风等。 2、炼 为一种利用计划性的、结构性的、以及重复性的肢体活动来提高一个或多个身体部位的健康状况的体力活动。 锻炼掌握方法。锻炼之前做好热身；勿过度锻炼；勿不锻炼；选择适合自己的年龄的锻炼；勿突然大量锻炼等。 加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。 游泳 五点支撑、三点支撑、平板支撑 康复训练 3、养 即保养，指对“事物”进行保护修理，使保持正常状态。 定期保养 典型病例分享： 一、盛XX，男，59岁，河南省新县，新县水利局工程队，2017.4.20入院 主诉：腰及左臀部疼痛十年，加重伴右臀部疼痛三月。 现病史：10年前无诱因出现腰及左臀部疼痛，位置固定，时轻时重，于社区医院未明确诊断行“推拿、牵引”治疗后症状缓解。当地医生告诉他平时要带腰围固定，随遵医嘱在走站坐时均戴着腰围。逐渐感觉无法去掉腰围，去掉即感腰部无以支撑身体，未在意。3月前受凉症状加重，腰及双臀部疼痛，不能自行站立，走站腰左倾20°位，咳喷震痛。当地医院拍腰CT示“腰椎间盘突出”，行“推拿、牵引”一月效果不佳。经人介绍来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科，症状同前。 专科检查：腰椎生理曲度变直，腰功能活动度均明显受限，腰3-骶1棘突间及椎旁按压疼痛，腰4-5放射左臀部痛。腰背伸试验（+），直腿抬高试验左（60°）右（60°），直腿抬高试验加强试验左（-）右（-），跟腱反射左（++）右（++），拇趾背伸力左（减弱）右（正常） 诊断：腰椎间盘突出症 治疗及转归：1）入院1-3天，中医无痛手法，牵引，中药塌渍，普通针刺。3天后自觉恢复50%，腰围去掉可以活动但在半小时以内。嘱适当增加活动量，少量多次活动。2）第4天，弧刃针治疗，选取腰部及臀部灶点，治疗后无不适。3）入院第11天，自诉恢复70%，走3华里，坐位1h无不适，继续以上治疗同时第二次弧刃针治疗。4）住院第22天，自诉恢复90%，走4km，坐2h无任何不适。出院。嘱增强腰背肌锻炼。 二、张德春，男，67岁，辽宁省辽阳市灯塔市，2017.5.22入院 主诉：腰骶部疼痛1年，加重1周。 现病史：一年前劳累后出现腰骶部疼痛，走站活动受限，坐位加重，休息可，到当地医院就诊，给予推拿、电疗十余天好转。一周前弯腰搬东西症状再次加重，走站即疼，坐位10分钟加重，侧卧可，仰卧不适。 既往史：十余年前行腰椎椎板减压术。 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰3-骶1椎旁压痛无放射。腰背伸试验（+），单髋后伸试验左（+）右（+），直腿抬高试验左（60）右（60），跟腱反射左（++）右（++），拇趾背伸力左（减弱）右（正常）。 软组织检查：腰部棘突两侧软组织僵硬，按压硬顶感，无弹性。·CT平扫：2017.5.02于本院，1.腰3-骶1诸椎间盘膨出，相应椎管狭窄。2.腰4、5椎间盘积气。3.腰4、5椎体呈术后改变。4.腰椎骨质增生。腰4-5、腰5-骶1椎间隙变窄。 诊断：1.腰4-5椎间盘突出症术后； 2.腰椎管狭窄 治疗及转归：1）入院1-5天，中医无痛手法，牵引，中药塌渍，普通针刺。自觉恢复30%，腰骶部仍觉疼痛，活动受限。软组织检查腰段僵硬增厚病灶，手法硬顶感。经与患者沟通决定弧刃针治疗以松解软组织病灶。2）第5天下午即行弧刃针治疗，选取腰部及臀部灶点，常规消毒，按照操作规程进针，整个进针过程中局部咔嚓声明显，治疗后即感腰部明显轻松，如释重负。3）入院第12天，自诉恢复70%，走3华里，坐位0.5h无不适，左拇指背伸力稍有改善。根据疗程继续以上治疗同时第二次弧刃针治疗同时穴位注射以营养神经而恢复拇背伸力。4）住院第18天，自诉腰部症状恢复80%，拇背伸力改善50%，走2KM，坐位1h无不适，基本治愈出院。 三、患者梁XX，女，48岁，河南省卫生厅卫生监督局，2017.5.16入院 主诉：腰伴左下肢疼痛1年，加重1周。 现病史：1年前患者无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动障碍，伴左下肢外侧疼痛，走路时明显加重，坐位半小时可，曾于中医某附院行“针灸、理疗”等综合治疗，治疗后腰痛好转，但下肢痛一直存在，走路1华里即加重。1周前劳累后再次加重，站立及行走均感困难，影响生活及工作，为求进一步诊治，门诊科以“腰椎间盘突出症”为诊断收入我科。 专科情况：腰椎无侧弯畸形，腰功能活动不同程度受限以后伸、同侧屈为重，腰背伸试验（+），单髋后伸试验左（+）右（-），腰4-5椎旁压痛放射至左下肢，跟腱反射左（++）右（++），胸部垫枕（-），腹部执枕（+）5cm，直腿抬高试验左（60°）右（70°），直腿抬高试验加强试验左（+）右（-）。挺腹试验（+）。 软组织检查：腰段左侧，臀中肌前束止点有条索及结节病灶，压之酸痛，喜按，松手轻松。 腰椎CT示：腰4-5椎间盘突出。 诊断：腰椎间盘突出症、臀中肌综合征 治疗及转归：1.入院后，给予腰椎传统无痛手法、牵引、中药熏蒸治疗，第2天即感觉轻松了很多，5天后自感症状完全消失了！2.软组织病灶有改善，但是深层结节样病灶任然存在，经过与患者沟通，第6天给予弧刃针松解，按照操作规程松解后即感觉全身轻松了，没有任何不适了！3.继续巩固治疗第13天弧刃针松解后出院。 总结： 1.医师给患者正确的康复指导对于疾病的康复可以起到事半功倍的作用。 2.选择合适的治疗方法。对于软组织病灶较重，比如术后患者，弧刃针治疗远比手法效果好。 3.治疗方法多样，作为医师，医者仁心，尽量选择痛苦最小疗效最好的治疗方法。 人物简介 徐辉教授：郑州大学第五附属医院骨关节康复二科主任，从事颈肩腰腿痛诊疗工作20余年。中华颈肩腰腿痛医师学会副主任委员，中国中西医结合学会疼痛专业委员会中医微创专家委员会委员，河南省中西医结合学会骨坏死专业委员会常务委员，郑州市软组织病研究会针灸推拿专业委员会副主任委员，河南省中西医结合学会骨与软组织肿瘤专业委员会委员，郑州市中医药学会第七届针灸专业委员会委员。 专业特长 擅长运用传统无痛自然手法、中医特色牵引、中药塌渍、针灸、弧刃针等综合治疗方法，治疗脊柱、关节、肌肉、筋膜、韧带等所致常见疼痛疾患，有着扎实系统的理论基础和较为丰富独到的临床经验。 |
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