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河南郑州“5•2”高处坠落事故调查报告

 扬帆35 2019-05-02

2018年5月2日10时许,郑州高新区金梭路与雪松路交叉口锦华苑小区19号楼1单元东侧山墙,在进行室外电梯外架钢结构施工时,发生一起2名工人高处坠落事故,1人当场死亡,另1人受伤。

一、事故基本情况

(一)事故发生时间:2018年5月2日10时许

(二)事故发生地点:金梭路与雪松路交叉口锦华苑小区19号楼1单元东侧山墙。

(三)事故伤亡情况:死亡1人,受伤1人

(四)初步估计的直接经济损失:约130万元。

(五)事故发生单位概况

郑州奥研森商贸有限公司,企业类型为有限责任公司(自然人独资);注册地址:郑州市管城区凤凰路晋王庙35号二层203室;法定代表人:赵四德;注册资本:伍拾万元整;成立日期:2014年10月20日;营业期限:长期;经营范围:销售厨房用具、家用电器、电梯及配件、电子产品、小型货物升降机、电气设备(依法须批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(六)发生事故工程有关情况

2018年4月14日,郑州奥研森商贸有限公司法定代表人赵四德与锦华苑小区19号楼1单元部分业主接洽,签订《电梯产品承揽合同》,合同约定郑州奥研森商贸有限公司在锦华苑小区19号楼1单元东侧山墙安装电梯,郑州奥研森商贸有限公司负责订购“富士(FJKW-X-8000-1)”电梯一部,并负责电梯的安装、施工、调试。合同总金额23万元。

2018年4月20日,在与业主签订《电梯产品承揽合同》后,郑州奥研森商贸有限公司法定代表人赵四德与河南宝晟物业管理有限公司高新锦华苑项目部就高新·锦华苑十九号楼东侧山墙加装一部“富士”(FJKW-X-8000-1)牌客用电梯工程签订了《施工管理协议》。

赵四德联系到从事过钢结构工程的个人包工头张松,并将电梯的钢结构工程发包给张松。2018年4月24日,赵四德(以个人名义)与张松签订了《钢结构合同书》,合同书约定:张松负责钢结构制作、运输、安装、基坑、外包装、土建工程、垃圾清理等工作,合同总金额7万元。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年5月2日上午,个人包工头张松带领临时招聘的施工作业人员冯天秋、宋进才、许亚鹏进行钢架封顶和周围加强筋的焊接,封顶完成后,宋进才和许亚鹏在吊篮里(吊篮通过钢丝绳控制上下移动)进行钢结构顶部周围加强筋的补焊作业,张松从钢结构顶部下来和冯天秋正在制作加强筋的材料,突然听到一声异响,张松赶快跑过去查看,发现吊篮坠落到钢结构框架中部位置且悬空侧翻,许亚鹏和宋进才两人已坠落至地面基坑。

(二)应急处置情况

事故发生后,现场负责人张松拨打了120进行急救,之后又拨打了110,110和120到达现场后,经医生确认许亚鹏已经死亡,伤者宋进才被送往郑州大学第四附属医院进行救治。接到报告后,高新区安监局、枫杨派出所、枫杨办事处等有关负责人立即赶赴现场,了解事发原因,协调处理善后事宜,妥善保护事故现场和相关证据。

三、事件原因和性质

(一)事故原因分析

1.直接原因

根据现场勘查,事故现场挖有基坑,并搭设有电梯外架钢结构。基坑内散落有吊篮铺设木板、绳索、废弃电缆。电梯外架钢结构内吊篮侧翻悬空,电焊机悬挂在吊篮上,吊篮框架锈蚀严重,部分焊接点开焊。楼顶部设有提升重量为1吨的小型提升机,通过滑轮控制吊篮升降,在顶楼楼梯间放置钢丝绳一盘,电梯外架钢结构上悬挂一条未拆开使用的安全带。

经过对事故所涉及的相关方进行调查,焊接工人宋进才、许亚鹏在未取得特种作业资格证(高处作业证)、未使用劳动防护用品(安全带)等安全措施下,使用自己焊接的吊篮,在焊接上层钢结构的过程中,吊篮框架部分焊接点开焊,钢丝绳脱落,吊篮侧翻并坠落,导致许亚鹏、宋进才直接坠落至基坑里,造成许亚鹏死亡,宋进才受伤。

2.间接原因

(1)违法承揽工程项目。郑州奥研森商贸有限公司法定代表人赵四德在明知自己公司无电梯安装资质的情况下,违法承揽电梯安装工程,并将钢结构工程发包给没有钢结构工程专业承包资质的个人包工头张松;张松负责工程施工时,招聘没有高空作业资格的宋进才、许亚鹏进行高空焊接作业,在施工现场安全防护措施不到位的情况下,冒险作业,导致事故发生。

(2)作业现场安全管理不到位。作业现场安全技术交底流于形式,现场施工人员既未对吊篮焊接固定的牢固性进行认真检查并作出正确判断,也未采取相应的临时防护措施。

(3)安全教育培训不力。未对现场施工人员进行安全生产教育和培训,没有留下任何教育和培训书面材料。从业人员安全意识不强、安全技能不高。本次事故现场从事高处作业的2人均未取得高处作业操作证即上岗冒险作业。

(4)未对工程发包过程中施工单位资质进行严格审查。锦华苑小区19号楼一单元部分业主在电梯加装工程中,在未对郑州奥研森商贸有限公司进行资质严格审查,未要求郑州奥研森商贸有限公司提供电梯安装过程中各分部分项工程施工资质的情况下,将工程发包给不具备施工资质的郑州奥研森商贸有限公司。河南宝晟物业管理有限公司高新锦华苑项目部,在未对郑州奥研森商贸有限公司相关资质进行严格审查的情况下,与郑州奥研森商贸有限公司签订施工管理协议,同意其进场施工。

(二)事故性质认定

经调查认定,“5·2”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、处理意见

为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人员,根据事故调查情况,对本次事故相关责任单位及责任人提出如下处理意见:

(一)赵四德,郑州奥研森商贸有限公司法定代表人,未依法履行法定职责,违法将工程发包给没有钢结构工程施工资质和施工技能的个人,事故发生后,拒不履行对受害人的赔偿责任。对事故的发生负有主要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议由安全生产监督管理部门对其处以2017年年收入30%的罚款的行政处罚。

(二)张松,个人包工头,无钢结构工程施工资质,非法以个人名义承揽工程,未建立、健全工程质量和安全管理体制,作业现场安全管理不到位,未对现场施工人员进行安全生产教育和培训,违反工程施工规范要求,野蛮施工,未及时发现和消除工程施工存在的重大安全隐患,导致亡人事故发生。事故发生后,拒不履行对受害人的赔偿责任。对事故的发生负有直接责任。建议移交司法机关依法处理。

(三)许亚鹏,施工队作业人员,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,在作业过程中,未正确佩戴和使用劳动防护用品。鉴于其已在事故中死亡,建议对其不再追究责任。

(四)宋进才,施工队作业人员,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,在作业过程中,未正确佩戴和使用劳动防护用品。鉴于其已在事故中受重伤,建议由高新区环保安监局对其进行批评教育。

(五)郑州奥研森商贸有限公司,未依法履行法定职责,在无工程承包资质的情况下,违法承揽电梯安装工程,违法将工程分包给没有钢结构工程施工资质的个人包工头,未及时发现和消除工程施工存在的重大安全隐患。对事故的发生负有主要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议由安全生产监督管理部门对其处35万元罚款的行政处罚。

(六)河南宝晟物业管理有限公司高新锦华苑项目部,未对进场施工队伍资质进行严格审查,未在日常巡查中对不安全施工行为进行劝阻,建议高新区国土规划住建局对其主要负责人进行约谈。

五、事故防范措施建议

按照生产安全事故“四不放过”的原则,为防止类似事故的发生,特提出以下防范措施和建议:

(一)锦华苑小区19号楼一单元业主和河南宝晟物业管理有限公司高新锦华苑项目部在电梯加装工程中,应对安装单位进行资质审查,并要求承包单位提供电梯安装过程中各分部分项工程的资质和详细施工方案。

(二)郑州奥研森商贸有限公司,要依法依规办理相关许可,在未取得相关资质的情况下,不得进行相关工程项目的承包。

(三)切实提高施工现场安全防护水平。施工单位施工前必须对高处作业安全的各种设备进行全面检查,确认无误后方可投入使用;施工过程中,对高处作业应制定安全防护措施,当发现有缺陷和隐患时,必须及时解决;危及人身安全的必须停止作业。

(四)加强对施工人员的安全教育培训工作。提高作业工人个体行为安全是避免发生高处坠落事故的最有效也是最后的一道防线。要加强对作业人员的安全教育和技术培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

(五)认真落实安全生产责任制。针对本次高处坠落事故,举一反三,广泛宣传教育,切实加强事故隐患排查治理,严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理机构,完善各项安全生产管理规章制度并严格落实严格执行特种作业人员持证上岗制度,深入开展反“三违”专项行动,坚决杜绝违章冒险作业。

(六)建议相关部门抓紧研究出台全市既有住宅小区加装电梯管理规定,严格审查参与施工企业相关资质,确保施工安全。

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