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方炳森 陈华老师:如何解读窦性心律

 horse_mc 2019-05-03

如何解读窦性心律

方炳森 陈华

中华医学会桂林市分会

桂林医学院附属医院心功能室

心电图是诊断心律失常的可靠标准,分析窦性心律又是其中首要的基本步骤。举凡房性心律、房室交接区心律时P‘波、P-波的认定,都要以窦性P 波为标的物。因此,心电图如何解读窦性心律就成为分析心律失常中必须首先回答的问题。

一、判定窦性P波的传统观念

被誉为“心电图金标准参考书”的《周氏实用心电图学》、《Marriott实用心电图学》对窦性P波的界定是:Ⅰ、Ⅱ 始终直立,aVR 倒置,V4~V6直立,aVF通常直立、有时也可双向或倒置[1];Ⅰ、Ⅱ、aVF 及V4~V6显示为完全直立,在aVR上呈负向。

但是国际著名心电学大师、钟氏现象(Chung phenomenon)的提出者Chung认为,只要aVR 倒置,不论其他导联方向如何变化,心房激动都很有可能来源于窦房结。

国外也有学者对窦性P 波的界定中只列出“Ⅱ直立”。我国大型心电辞书认为窦性P波的标准为Ⅰ、Ⅱ、aVF直立,aVR倒置,V4~V6直立。

国内心电学考试指导用书也认为窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF总是直立的,在aVR总是倒置,V3~V6总是直立的。我们如何理解这些国内外的论述,其可靠性如何?

P波的形态是由P 波电轴决定的。正常P波电轴为0°~+75°,当<+30°或>+75°提示心律失常的来源为心房下部、房室交接区或左心房。也有认为在新生儿P波电轴偏右,随年龄增加逐渐左移,年轻人在+15°~+75°,部分无心脏病的老年人可在0°~-30°

正常窦性P 波电轴和QRS 电轴约一致位于+64±19.9°。以上论述均是指“正常窦性P 波”的界定,并非是指全部窦性P波电轴。

“窦性”的内涵较“正常窦性”更宽泛,不正常的窦性P 波也属窦性心律范围。故窦性心律决不是正常心律的同义词。

需要强调的是,窦性心律时窦性P 波的形态当然是重要的元素,但并非唯一;“心律”者应该有窦性P波连续性序列的特征表现。两者不可缺一,更不能偏废,有些情况下序列特征较P 波形态改变更具重要价值。

二、对窦性P 波传统心电图标准的质疑

前面引述了国内外对窦性P 波形态的论述,作为窦性起源的标准,我们认为其存在片面性也并不完整。这种不完整有时会带来误解,造成诊断上的误导。

P波形态是判定窦性起源的重要标准,首先要从其形成机制上去求解,才能了解P 波形态变化的原因。有时会出现波形的极性截然相反但仍然可以是“同质性”的外在表现。

波形的形成必须具备以下缺一不可的条件:

①有激动点存在,

②激动点在传出过程中无传导障碍,

③激动传抵的心肌要有反应性。

以窦性P 波为例,则要求:

①窦房结有发放激动的功能;

②传统认为窦房结激动经由3 条结间束传向心房肌,但组织学上一直未获证实。目前认为心房内存在优势传导系心房肌各向异性排列及其电生理特性决定的;

③心房肌对传来的激动具有反应性。

鉴于窦房结电图技术虽然是判定窦性起源的重要依据,但至今未能广泛应用于临床,因此目前对于窦性P 波的认定具有极大程度的推理性。

何况关于窦房结的概念已有学者提出“广泛意义上的窦房结应包括相邻的心房组织”,后者也具有窦房结的功能。由此形成了起搏点多中心的理论,要靠心房内电生理检测技术始可解决。相同的窦性激动下传时,可因优势传导的变异以及心房肌不应性变化,而使窦性P波电轴改变,进而使窦性P波形态不同。

钟氏现象即与此有关,心电图称之为心房内差异性传导。显然,同一起源的P波形态可有不同,有时甚至极性完全相反(如aVR的P波由正常倒置变为直立)。此时,应要求从P 波的序列特征去把握。因此,把窦性P波描述为在某个导联“总是直立”、“始终直立”、“始终倒置”,均存在绝对化的弊端。

综上所述,不能仅仅就P波形态谈论P 波的定位,应扩展到“P波的序列”去把握,序列即为更深刻意义上的“形态”。在心律失常分析中,要始终关注两个方面:

①P波、QRS 波群本身的形态以及两者的间距———P-R间期;

②P波、QRS 波群各自序列改变的规律性。

两者缺一不可,互相结合就成为判定心律失常定位、定性的依据。由窦性P 波电轴变动范围可知,国内外传统标准认定的在Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVR 上的形态特点描述,存在以下可讨论的问题。

1. aVR 窦性P 波“倒置”的问题关于此问题,大多学者未持异议,那么可以推断P 波额面电轴应该在-60°~+120°;据此判定窦性P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF上必然直立的提法就存在片面性。当P波电轴大于+90°时,PⅠ波则变为倒置;P波电轴<0°时,aVF P波也会发生倒置;P 波电轴<-30°时,Ⅱ P 波也会倒置。

早在1977 年,钟氏就明确指出:认为P 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF直立、aVR 倒置属正常窦性节律是错误的。一定要审视P波电轴具体数值,再对窦性心律时P波在不同导联上的形态作判定。Fisch在2000 年就指出:P 波向量在-50°~+60°(指正常窦性)。当右心房负荷过重时,P波电轴>+75°,甚或>+90°,此时高度提示慢性阻塞性肺疾病。

2. 结合横面P波特征确定的问题aVR P 波倒置系由额面P波电轴推定的,但尚须结合横面P 波特征,即必须同时结合V5~V6 P波直立,方为可靠。

此点文献已有定论。仅仅考虑aVR P波的改变是不全面的,若只有ⅡP波直立则更显不足。

三、窦性P 波的建议诊断标准

2001 年笔者建议窦性P 波的形态特征是“aVR倒置,V5~V6直立”;更提出“P-P间期序列也是一个重要条件”,以及“不能简单地以P 波aVR 倒置、V5~V6 直立来作为窦性P 波的标准”,提出形态一定要结合序列改变来进行定位。

2004年以后还多次强调此“建议”,逐渐得到国内同行的认同:成为诊断窦性心律的可靠指标。

需要重申的是:决不能忽视序列的特征,在特殊情况下(如有心房内差异性传导时)P 波aVR 直立、V5~V6 倒置也可以是窦性心律。一切以条件变化而改变,没有一成不变的绝对化结论。

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