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⊙技术1：经桡动脉造影导管不能到位的情况及处理方法 ⊙技术2：冠脉造影导管更换的时机与技巧 ⊙技术3：桥血管造影导管选择、投照体位与操作技巧 ⊙技术4：优化CTO病变展示的技巧与PCI策略制定 阜外医院心血管内科张茵介绍，随着冠状动脉旁路移植术（CABG）的普遍展开，CABG术后再次入院行冠脉造影的患者越来越多。通常，CABG术后桥血管造影的顺序为：自身冠脉→静脉桥血管→LIMA桥血管。桥血管造影的常用造影导管选择：（1）股动脉：JR4，JL4；（2）（左）桡动脉：JR4，JL3.5。 （一）RCA桥血管造影
操作：从右冠口撤出，上提导管，同时试注造影寻找开口。 ➢ RCA桥血管造影体位 LAO：主要观察近端吻合口，桥近中段 AP+CRA：主要观察远端吻合口，吻合口以远 ➢ AL导管用于吻合口向下的桥血管 ➢ AR导管用于吻合口向下的桥血管 （二）LCX桥血管造影
➢ LCX桥血管造影体位 CAU ➢ 序贯桥
（三）LIMA桥血管造影
➢ 经股动脉行LIMA桥血管造影操作
操作：先将导丝送入左锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注对比剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。 ➢ LIMA桥血管造影体位 AP+CRA：观察远段吻合口，桥中远段，吻合口以远血管； CAU：主要观察近段吻合口。
AP+CRA：观察远段吻合口，桥中远段，吻合口以远血管
图1 LIMA开口明显成角选用IM导管 （四）LAD静脉桥血管造影的
术前 1. 病史（手术记录）提供桥血管的数量和位置。 2. 根据CTA三维重建明确桥血管的数量、吻合口位置等大致情况。 术后 1. 升主动脉造影和体内钛夹，可以提示桥血管吻合口的位置，可节省时间和对比剂及曝光量。 2. 自身血管造影的竞争血流提示桥血管通畅。 3. 正确选择造影导管，规范的操作，获得良好的同轴性。 ➢ CT指导右位心桥血管造影
LIMA
AO-SVG-OM ➢ 根据升主动脉造影找桥血管
➢ 调整导管，得到更好的同轴性
➢ 换用导管，得到更好的同轴性
JR → AL
JR → MP ➢ 利用指引导管和导丝得到更好的同轴
复旦大学附属中山医院葛雷介绍，CTO病变PCI治疗之前，认真读图，收集足够多的信息对于血管的开通至关重要。根据造影资料，需要观察CTO近段、远段、体部解剖结构特征和侧支血管解剖结构特征，从而决定PCI策略的制定。 CTO病变造影要点：
表1 CTOCC CTO-PCI推荐流程图
➢ CASE 1 66岁男性，当地医院首次尝试未成功。
双侧造影：7F EBU 3.5, 6F SAL 1.0 病变特点 LAD CTO病变有残端，病变长度＞20mm，无严重钙化，闭塞段以远血管良好，心外膜侧支循环严重迂曲。 PCI策略 1. 正向尝试。 2. 导丝更替→平行导丝→ADR。 3. 逆向尝试或IVUS指导。
XT R
KDL Parallel wiring UB3
Stingray LP
最终结果 ➢ CASE 2 60岁男性
病变特点 RCA CTO病变无残端，病变长度＞20mm，远段血管着陆区良好，同侧侧支循环丰富且迂曲。 PCI策略 1. IVUS指导。 2. ADR。 3. 逆向尝试。
Slipstream technique
最终结果 ➢ CASE 3 54岁男性，首次尝试失败。
病变特点 LAD CTO病变无残端，病变长度＞20mm，闭塞段以远血管终止于分叉病变，着陆区较好，心外膜侧支循环迂曲。 PCI策略 1. IVUS指导下正向尝试。 2. 逆向尝试。 3. ADR。 4. 侧支循环选择：首选同侧侧支循环（Diag-apical-LAD），次选RCA心外膜侧支循环（PLA-apical-LAD）。
IVUS 寻找前降支闭塞残端
Finecross + UB3
Finecross + GAIA Third
Corsair + CP12
逆向：Corsair + Sion
Tip Injection
Corsair + Suoh 03
微导管通过侧支后，逆向高选择造影发现：远段血管终止于分叉病变，无残端
最终复查造影  1. 双侧冠脉造影，多角度投照是CTO PCI造影基础。 2. 根据CTO病变的解剖特征选择合理的治疗策略。 3. 复杂CTO病变PCI应及时更换不同的治疗策略。 |
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