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【膀胱癌部分】 ➤MIBC的新辅助治疗 今天的膀胱癌部分聚焦肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的相关研究。2017年AUA指南已强烈推荐全膀胱根治术前基于顺铂的新辅助化疗方案，证据等级B。而我们的实际临床工作中，考虑到毒性、治疗时间以及患者选择等诸多因素，新辅助化疗的应用比例并不高。 今天会议Poster环节中有三个话题聚焦于根治性全膀胱术前的新辅助治疗，给了我们一些启示。 1 新辅助化疗失败给病人带来的危险 约有30%-40%的膀胱癌病人在新辅助化疗后能达到病理上的完全缓解，但对于新辅助化疗不敏感的患者来说，进行新辅助化疗则延迟了手术时间。 来自纽约的John Pfail博士统计了美国国家癌症数据库2004-2015年共11,287名MIBC患者。与直接接受全膀胱根治术的患者相比，新辅助化疗+根治后pT3或pT4的膀胱癌患者死亡风险显著增加(HR: 1.31，95% CI：1.23 - 1.39；HR: 1.22， 95% CI： 1.11 - 1.35; P< 0.001)， T3病人的总生存期也降低 (23.5 vs. 32.2 mos.; P< 0.001)。 因此，对于这些新辅助化疗不敏感的患者，需要进一步研究以早期确定患者是否敏感，从而选择最佳治疗方案。 那么新辅助化疗是不是在伤害这些对新辅助化疗无效的患者呢？ 来自康奈尔医学院的Aleem Khan博士回顾性分析了2001-2017年接受根治性膀胱切除术的322例MIBC患者的临床资料。共有132例（41％）接受了新辅助化疗，其中68例（51.5％）无病理应答；154例（≥pT2）直接行全膀胱手术。幸存患者的中位随访时间为32.5个月。在最后一次随访中，新辅助治疗患者复发率高于直接手术患者（58％ vs 42％，p = 0.02）。术后1年和2年新辅助无效者的无复发生存率偏低（分别为33% vs 55％，56% vs 62％，p < 0.01）。 因此，新辅助化疗失败的≥pT2患者复发率高于即刻膀胱切除术患者，行新辅助化疗后延迟手术有很大风险。现在迫切需要开发可靠的生物标志物来预测新辅助化疗的效能，以尽量减少手术延迟带来的不良后果。 综上，按照指南推荐行新辅助化疗不一定能提高患者的预后。因此，我们需要找到预测新辅助化疗有效性的方法。目前关于DNA修复基因（ERCC2）、多药耐药基因（MDR1）、膀胱癌分子亚型、COXEN模型等生物标记物对新辅助化疗结果预测的研究正在进行。相信今后对于MIBC患者新辅助化疗的指征将更加明确。 2 新辅助化疗后是否立即行全膀胱根治术 传统的根治性全膀胱切除意味着患者生活质量的急剧下降，而经新辅助化疗后，有相当一部分患者再行全膀胱根治术的病理分期可达到pT0。那么新辅助化疗后可以尝试保留膀胱吗？我科今年的EAU报道也有相关问题的讨论，有支持保留膀胱的综合疗法，也有专家认为应该新辅助后立即手术。这次AUA也有几个相关的Poster内容引起了我们的注意。 来自日本的学者回顾性分析了临床参数是否可以预测根治性膀胱切除术pT0的发生。他们回顾了2005年3月至2018年6月共254例T2-4NxM0 MIBC患者，两周期铂类新辅助化疗后行根治性膀胱切除术。在初步诊断MIBC后约90天内进行全膀胱+双侧盆腔淋巴结切除术。结果显示 254例患者中，新辅助化疗后影像学完全缓解（CR），部分缓解（PR），疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）分别为24例，89例，69例和7例，而根治术后 CR，PR，SD和PD组的pT0率分别为51％，52％，17％，7.2％和0％。多因素Logistic回归分析显示包括男性性别，行原位回肠新膀胱重建术及CR组是术后pT0的重要因素。 因此新辅助化疗的CR显著促进了pT0的产生，但值得注意的是CR患者中仍有一半在术后有肿瘤残留现象。所以选择膀胱保留治疗需要仔细而慎重。 另一位日本学者报道了新辅助化疗降期后拒绝手术并选择保守疗法的MIBC患者。他们回顾性分析了74例T2-4a期患者的数据，这些患者接受了最大程度的TURBT术，随后进行新辅助化疗，并拒绝接受进一步全膀胱根治手术治疗。新辅助化疗后进行影像学评估，再次行TURBT进行临床再分期。并将“新辅助化疗后第1次TURBT上的非侵袭性肿瘤（cT0 / Ta / T1N0）且第二次TURBT上没有肿瘤”定义“非侵袭性降期（Non-invasive down-staging，NID）” 。共有40名NID病人和14名拒绝手术的非NID患者接受了严格的主动监测和延迟干预。中位随访35个月（5-120个月），结果显示NID组和非NID患者的5年OS率分别为86％和48.2％。 NID和非NID患者的5年CFS率分别为88.7％和41.1％。 因此保守治疗可以是高选择性MIBC患者的合理治疗方案，当然治疗过程中的仔细监测以及肿瘤复发的快速识别至关重要。 显然，对于一些特定MIBC患者人群，新辅助化疗后行保留膀胱的管理是可行的。笔者认为，外科医生有时候需要考虑的不仅仅是临床指南，应该更多地思考治疗对病人带来的整体影响。而MIBC新辅助后的保留膀胱的管理需要医患之间的高度信任，良好的医患关系可以为我们的治疗打开更多的选择，使病人受益。 3 哪些因素会影响MIBC治疗的预后？ 有一项研究发现非肌层浸润性膀胱癌的病史可能会影响接受根治性膀胱切除术和新辅助化疗的cT2-4aN0M0膀胱癌患者的预后。研究共纳入了282例被诊断为cT2-4aN0M0膀胱癌的患者，包括了231例原发MIBC患者和51例进展MIBC病人。结果显示进展性MIBC组的5年肿瘤特异性存活率（CSS）为61.6％，显着低于原发性MIBC组（76.1％，p = 0.005）。在原发性MIBC组中，新辅助化疗患者的5年CSS率为85.4％，显着高于未进行新辅助化疗的患者（71.5％，p = 0.023），但在进展性MIBC组中，使用和未使用新辅助化疗组间CSS无明显差异。因此NMIBC进展的MIBC具有更差的临床结果，并且可能对新辅助化疗的效果较差。也提示我们这类病人选择新辅助化疗需要慎重。 此外，来自美国的Luca Boeri报道了吸烟对于MIBC病人新辅助化疗和全膀胱切除预后的影响。众所周知吸烟是膀胱癌的重要病因之一，他们的结果证实，吸烟（包括患病之前吸烟）与新辅助化疗的不良病理反应显著相关，疾病复发的风险也显著增加。 综上所述，新辅助化疗依然是MIBC患者治疗中的热点话题。在临床实践中，新辅助化疗的应用还存在着一定争议。在美国，新辅助化疗在临床中其实也未得到充分的运用，发达地区特别是新英格兰地区病人对新辅助化疗的接受度更高，综合癌症中心或学术机构的患者也更乐于接受这种治疗方式。这与国内情况基本吻合。显然，对于MIBC的新辅助化疗，还需要更多的数据和更多的研究证明其可靠性，特别是在病人的选择方面仍然有很多的未知。 ➤Journal Club: 2018年JU优秀膀胱癌研究论文选读 除了新辅助治疗之外，今天早上在主会场进行的Plenary环节中，来自明尼苏达大学的Badrinath R. konety教授挑选了JU关于膀胱癌的最新Top Papers进行汇报，我们对会议相关的内容进行了解读。 5α-还原酶抑制剂与膀胱癌的关系 雄激素受体信号通路可促进膀胱癌的增殖生长，雄激素在膀胱癌的发生发展中起着重要作用。研究显示，长期使用5α-还原酶抑制剂（5ARI）如非那雄胺的患者发生膀胱癌的几率较低。5α-还原酶抑制剂可以通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变来抑制雄激素受体信号通路。5α-还原酶主要在前列腺组织内高表达，但研究显示膀胱癌组织也高表达，并且双氢睾酮能够促进膀胱癌生长。Ville J. Mäkelä回顾性分析了10,720例膀胱癌患者，研究结果发现使用5α-还原酶抑制剂时间越长的患者死亡风险越低，因此他认为使用5α-还原酶抑制剂可以改善膀胱癌患者的生存率。 5α-还原酶抑制剂的使用除了可以降低膀胱癌患者的死亡风险外，还可能降低非肌层浸润性膀胱癌的复发及进展。Antonio Luigi Pastore教授回顾性分析了252例非肌层浸润性膀胱癌患者，他将患者分为有使用5α-还原酶抑制剂（平均使用时间16.8个月）和没有使用5α-还原酶抑制剂两组。平均随访时间29.5个月。研究结果显示使用5α-还原酶抑制剂的患者复发率明显更低（14.78% vs 37.11%），还可降低复发肿瘤的平均个数（1.235±0.206 vs 1.944±0.141，p=0.006），并且使用5α-还原酶抑制剂的患者具有更低的T分期（p=0.037）。 因此，研究者认为长期使用5α-还原酶抑制剂在降低非肌层浸润性膀胱的复发率和T分期方面具有重要作用，但还需长期的前瞻性随机对照研究进一步证实。 全膀胱术后营养支持与患者术后恢复密切相关。与肠外营养支持相比，口服营养支持（oral nutrition supplement, ONS）显著减少患者术后住院时间（length of stay, LOS）。最近研究显示：富含精氨酸、核苷酸、鱼油或维生素A的ONS可减少全膀胱根治术后感染发生率。迈阿密大学Chad R. Ritch教授团队进行了一项前瞻性随机对照研究，分析了ONS与全膀胱根治术后身体组分变化及临床结局的关系。入组了61例行全膀胱根治术的患者，术后随机入组ONS组及MVI组，ONS组为术后口服富含ω- 3脂肪酸和β-羟基及β-甲基丁酸的营养液，MVI组为术后口服常规的含多种维生素多种矿物质的营养液。 结果显示：ONS组体重减少低于MVI组（-5kg vs -6.5kg, p=0.04）；ONS组肌肉减少症比例没有变化，而MVI组肌肉减少症增加了20% （p=0.01）；两组在平均LOS及30 天无住院天数（hospital free days，HFD）无明显差别。在总体并发症、主要并发症发生率以及再入院率方面，ONS组低于MVI组（48% vs 67%; 19% vs 25%，7% vs 17%）,但差别并无统计学意义。 因此研究者认为富含ω- 3脂肪酸、β-羟基及β-甲基丁酸的ONS能够减少全膀胱术后体重丢失，加快术后康复，并且能够减少术后并发症发生率。相关结论仍需更大规模的RCT进一步证实。 目前的ONS每天需要摄入量约为600毫升，可能有些患者难以耐受。来自Anderson Cancer Center的Janet Kukreja教授汇报了一项关于全膀胱术后肠内营养支持方案的随机对照研究，旨在探索更易耐受的新肠内营养供给方案。该研究入组了46例患者（23例新ONS方案vs 23例对照组），新肠内营养供给方案为：每天4次口服高浓度精氨酸营养液（120毫升/每天）+ ω- 3脂肪酸胶囊（4克/每天），术前5天开始摄入，直至术后14天，记录了每位患者服用的营养液剂量。 初步研究结果显示：平均每位患者摄取了60 doses的ω- 3脂肪酸胶囊以及58 doses的精氨酸营养液，患者对新肠内营养供给方案接受满意。 三联治疗（trimodality therapy, TURBT+放疗+化疗）是目前MIBC保留膀胱的主要治疗方式。美国国家癌症数据库显示在美国大约有7.6%的MIBC患者选择三联治疗，三联治疗完全缓解（CR）率为70~80%，5年疾病特异性生存率（DSS）达60~70%。MIBC三联治疗后达到CR的患者有13%~40%出现复发（NMIBC或MIBC）。在三联治疗后没有达到CR或CR后复发为MIBC的患者需要行挽救性全膀胱根治性切除术。 目前关于三联治疗达到CR后出现NMIBC复发的相关研究较少，来自哈佛大学医学院的Alejandro Sanchez教授对此进行了报道。他回顾性分析了342例cT2-4aN0M0的 MIBC行三联治疗达到CR的患者,结果显示:平均随访9年，有25%患者复发为NMIBC;既往有原位癌的患者更容易出现NMIBC复发，CIS患者出现NMIBC复发平均时间为1.8年（82%患者在5年内复发）。复发为NMIBC患者的10年DSS比没有复发的患者更低（72.1% vs. 78.4%, p=0.002）。 2017年，AJCC更新了膀胱癌分期指南,新指南根据区域淋巴结(LN)和转移位置将group 3 和group 4再细分为4组。第7版指南中：T3A-T4A N0 M0为group 3，group 4包括T4B、N1-3和M1患者；第八版指南中：group 3A包括T3A-T4A和N1患者，group 3B包括N2-3患者，group 4A包括T4B和M1A患者，group 4B包括M1B患者。 Johns Hopkins的Marcus Daniels教授验证了这些变化的合理性。研究回顾性分析了333例行根治性膀胱切除术的T3A-T4B N0 M0患者和N1-3患者，分别按AJCC第七版和第八版分期进行分组，评估各组无复发生存率(RFS)和总生存率(OS)。研究结果显示：中位随访23.5个月，第七版group 3 (n=153)和group 4 (n=180)的RFS (p= 0.032)及OS (p= 0.004)均具有显著差异，第8版group 3A (n=222)和group 3B (n=111)的在RFS (p < 0.001)及OS (p < 0.001)方面存在显著差异。 因此，与第7版指南相比，第8版指南更准确地预测了MIBC及淋巴结阳性膀胱癌患者的RFS和OS。第8版指南将N1-3定为3期，与转移性的4期不同；而将单个的盆腔淋巴结阳性 (3A期)与多发或远处淋巴结阳性 (3B期)区分开来，更准确的预测患者全膀胱根治术后的预后。
【前列腺癌部分】 ➤Journal Club: 2018年JU优秀前列腺癌研究论文选读 众所周知The Journal of Urology是AUA的官方杂志，被誉为泌尿外科学的“金牌”杂志。按照惯例，AUA大会今年同样罗列2018年泌尿外科各研究领域发表在JU上的优秀论文（“Top paper”）。 这里选读一些2018年前列腺癌领域发表在JU上优秀论文。 1 地中海饮食习惯降低恶性前列腺癌发病风险
这是一项西班牙开展的病例对照研究，旨在研究地中海饮食与恶性前列腺癌发病风险的关联。研究入组了754名前列腺癌患者，并选择1277名健康男性作为对照。研究统计了恶性前列腺癌（GS>6分，T分期≥T2b）与西式饮食、素食（蔬菜、水果、全谷物、低脂）以及地中海饮食（水果、蔬菜、鱼类、豆类及橄榄油）之间的联系，结果发现地中海饮食人群中罹患恶性前列腺癌的风险明显降低。 前列腺癌的发病风险主要与年龄和遗传因素相关，饮食习惯与前列腺癌发病一直是热议话题，但目前尚无定论，肉类、西红柿（包括番茄红素）等均被认为与前列腺癌发病无明显关联，无法实现“预防”前列腺癌的功效。在我国，前列腺癌患者尤其注重饮食养生，经常咨询医生饮食方面的注意事项，而该项研究提示我们杂食的饮食结构，且多食豆类、鱼类及橄榄油可能能够降低恶性前列腺癌的发病风险，这也给我们在临床工作中回答患者的相关提问提供了一些理论参考。 2 直肠指诊在前列腺癌早期筛查中的价值
前列腺癌早期筛查是近年来国内的热门话题，由此引发的早期诊断和过度医疗之间的争议也从未停止过。前列腺癌早期诊断最主要的指标是PSA，而NCCN指南只推荐对PSA升高的老年男性进行直肠指诊（DRE），那么DRE对于早期发现临床有意义前列腺癌（csPCa，GS≥7分）有没有意义呢？ 该研究纳入了35350名健康体检中接受过DRE的美国男性，并比较DRE可疑或正常的男性在后续随访中确诊csPCa的比例。结果表明，DRE可疑与前列腺癌的发病成明显正相关，进一步分析显示：PSA>3ng/ml时，DRE可疑与csPCa检出呈明显正相关；PSA<2ng/ml时，DRE可疑与csPCa检出之间无明显相关性；而2<psa＜3ng/ml）时，DRE对于预测csPCa发病才有价值。这也充分说明了DRE作为筛查手段的低敏感性，提示我们在社区开展前列腺癌筛查工作中DRE的作用十分有限。 3 联合多参数MRI及PCA3筛选重复穿刺患者
在临床工作中对于首次穿刺阴性同时又合并罹患前列腺癌高危因素的患者泌尿外科医生都会比较谨慎，一方面担忧漏检前列腺癌，另一方面担心过度诊疗。 对于首次穿刺阴性的患者当前指南推荐重复穿刺前行多参数MRI（mpMRI），并行基于mpMRI的靶向穿刺+系统穿刺。那么对于首次穿刺即采用基于mpMRI的靶向穿刺+系统穿刺或者首次mpMRI阴性的患者该如何制定重复穿刺指征呢？ 这篇研究回顾性分析了低危前列腺癌行主动监测及首次穿刺阴性且合并罹患前列腺癌高危因素的男性470名，这些男性均行PCA3（前列腺癌抗原3）检查，多因素分析提示年龄、PIRADS评分4/5分及PCA3评分能够预测csPCa的发生，值得注意的是对于mpMRI及PCA3均正常的男性，无一例确诊为csPCa。因此，在临床工作中对于考虑重复穿刺的患者，在行mpMRI检查的同时不妨检测PCA3水平，对于mpMRI及PCA3均正常男性，可以考虑进一步观察而不急于穿刺活检。 4 年龄小于50岁男性穿刺指征的把握
对于前列腺癌早期诊断有两个共识：第一，前列腺癌是老年疾病，50岁以下男性无需常规检查PSA；第二，PSA正常范围0-4ng/ml，4ng/ml以下的男性罹患前列腺癌风险较小。 那么对于50岁以下的年轻男性发现PSA升高（仍在正常范围内）应该如何处理呢？ 这篇JU发表的回顾性研究对于纳入研究的199名50岁以下年轻男性，只要符合以下标准之一即行前列腺穿刺：PSA>1ng/ml、DRE可疑结节、前列腺癌家族史、前列腺超声可疑结节。结果199名男性中确诊前列腺癌37名（19%），其中8名（22%）为csPCa（GS≥7分），25名（68%）患者PSA超过1.5ng/ml，而所有csPCa患者PSA均超过1.5ng/ml。值得注意的是，37名确诊患者中有19名（51%）患者因肿瘤恶性程度较高，已经无法进行主动监测了。该研究说明对于50岁以下且合并罹患前列腺癌高危因素（PSA>1ng/ml为高危因素之一）的男性来说应采取积极的前列腺穿刺。 因此，在临床工作中我们不能单一的依据年龄来决定是否行前列腺癌的早期筛查，还需询问家族史等重要病史，同时对于PSA的结果一定要正确解读，对于40岁以下PSA超过1ng/ml，60岁以下PSA超过2ng/ml的男性（EAU指南）一定要高度关注。 5 高能聚焦超声半腺体局灶消融治疗前列腺癌 ——II期临床研究
局灶治疗是近年来兴起的用于治疗低/中危局限性前列腺癌的新方法，进一步丰富了前列腺癌治疗策略选择。 这项II期单臂临床研究入组了54名局限于单侧腺体的低/中危前列腺癌患者，采用Ablatherm® 或 Focal One®高能聚焦超声消融病灶所在的单侧前列腺，肿瘤控制评价指标主要包括：挽救性治疗率、mpMRI及重复穿刺结果。术后平均17.4个月随访发现：51名患者PSA平均下降53.2%，术后12个月重复穿刺活检发现13例（26.5%）前列腺癌，其中8例（8.2%）为csPCa，10名（19.6%）患者接受了挽救性治疗手段；局灶消融术后保留勃起功能患者比例为70%，无尿失禁发生，生活质量指数及焦虑无改变。该单臂II临床试验提示我们基于mpMRI的高能聚焦超声半腺体局灶消融对于治疗低/中危局限性前列腺癌是安全可靠的，但还需要更长时间的随访支持。 该研究也提示消融术后应用mpMRI作为随访/复查手段价值有限（检出csPCa的敏感性仅为25%），可能与消融术后腺体组织结构改变有关。因此，局灶消融术后重复穿刺活检仍然是随访复查不可替代的手段。 目前应用于局灶消融的手段很多，包括射频消融、冷冻消融、放射性粒子植入消融、高能聚焦超声等。mpMRI引导下靶向局灶消融技术的核心是基于mpMRI的靶向穿刺，因此针对mpMRI的质疑同样会被移植到局灶治疗方面来：局灶消融是否安全？是否会漏诊一部分csPCa？另外有学者提出：关于低/中危局限性前列腺癌已经有十分成熟的治疗手段（主动监测、放疗、手术），且肿瘤控制效果非常满意，有必要行局灶治疗吗？ 我们认为：对于局灶治疗要持理性科学的态度，局灶治疗不是根治性治疗手段，其优势在于功能保留，而非绝对的瘤控。事实上多项研究证实了局灶治疗对于患者生活质量影响很小。那么相比于主动监测，局灶治疗又有什么优势呢？首先我们要明确：主动监测不是不治疗，而是推迟根治性治疗，如果局灶治疗相比于主动监测在推迟根治性治疗方面展现出优势，那么局灶治疗就有其开展的价值。当然，局灶治疗后实施挽救性根治治疗是否存在难度（如局灶治疗失败后开展挽救性根治手术）值得商榷。总而言之，一个新兴的事物要被大众广泛认可需要时间，也需要数据。期待更多的临床研究来回答我们对于局灶治疗的诸多疑惑。 ➤多参数磁共振 & 前列腺癌诊断及预后判断 肿瘤检出 多参数磁共振（mpMRI）用于临床有意义前列腺癌（csPCa）检出已经得到公认，指南推荐的mpMRI标准化扫描序列包括T2加权，弥散加权（DWI）以及动态增强序列（DCE）。标准PI-RADS评分系统仅推荐DCE用于外周带PI-RADS 3分病灶的评估，因此有不少学者尝试应用双参数磁共振（bpMRI）用于肿瘤检出（见本公众号往期EAU报道）。 对此，美国Daniel N Costa教授汇报了一项DCE用于检出csPCa的回顾性研究，并给出了不同结论。研究显示：DCE的强化状态与csPCa概率呈强相关性（OR:5:1）；62% DCE+病灶为癌灶，其中PI-RADS 4分病灶DCE阳性与否对应的肿瘤检出率差别最大（DCE+ 62%，DCE- 23%）。因此研究者认为：未来修正PI-RADS评分系统时，DCE应当被给予更多重视。尽管该项研究肯定了DCE对于csPCa的预测价值，但由于PI RADS4分、5分病灶是否有动态增强并不影响穿刺决策，同时不同增强状态的PI-RADS 3分患者csPCa检出率差别不大（DCE+ 21%; DCE- 15%），DCE对于csPCa检出的作用尚待进一步研究。
鼓楼医院泌尿外科自2017年开展社区前列腺癌PSA筛查工作，目前已有6903例男性居民参与筛查，其中835例PSA处于异常水平（≥4ng/ml），296例接受了mpMRI扫描，确诊前列腺癌79例，前列腺癌检出率达1.14%。鉴于磁共振在前列腺癌中的诊断价值，我中心开展PSA异常患者免费磁共振检查的公益项目，目前已有超过80例PSA异常患者接受免费磁共振检查。 预后判断 前列腺癌根治术是局限性前列腺癌首选治疗方案之一，但术后尿失禁始终是困扰临床医生与患者的难题。术前有效的预测尿失禁对于治疗决策以及患者咨询具有重要意义。 瑞士Florian教授汇报了一项利用DCE序列预测尿失禁发生的回顾性研究。该研究重点关注术前DCE序列肛提肌血供情况及膜部尿道长度与尿失禁发生的关系,肛提肌血供参数通过DCE 60s后图像造影剂动力学曲线（conditioned media Kinetics）获得，并通过与盆腔周围肌肉血流灌注比值标准化血流灌注情况。
研究共纳入42名患者，结果表明：术后尿失禁患者的肛提肌血流灌注比例和膜部尿道长度显著低于非尿失禁患者。因此，DCE反映的提肛肌血流灌注情况可以用于预测术后尿失禁。
克利夫兰医学中心Andrei S.Purysko教授分析了磁共振表现与基因组转移预测模型的相关性。该研究纳入了72名根治术前接受mpMRI扫描的患者,将磁共振图像与术后病理对照，利用微分割方法获取肿瘤病理行基因检测，使用Decipher Genomic Classifier系统进行转移风险分层，将患者转移风险分为低、中、高危。最后对比分析磁共振PI-RADS评分与基因组转移预测模型评分的相关性，结果发现：磁共振可见病灶（PI-RADS 3-5分）有更高的转移风险评分，磁共振不可见病灶（PI-RADS 1-2）中仅17.4%具有中/高危转移风险。与传统肿瘤分级系统相比，PI-RADS评分系统在整体转移预测能力上没有统计学差异，但对于外周带病灶，PI-RADS评分系统对于区分低及中高危转移风险的能力显著高于传统肿瘤分级。 因此研究者认为：PI-RADS评分系统与基因组Decipher Genomic Classifier系统协同可以用于评估肿瘤病灶转移风险。
➤前列腺穿刺 1 磁共振-超声影像融合引导下靶向穿刺 ——是否需要联合系统穿刺 前列腺穿刺活检向来是泌尿外科年会讨论的重点话题之一，本次会议关于靶向穿刺和系统穿刺的研究也非常多。多参数磁共振（mpMRI）被认为是当前诊断前列腺癌最好的影像学检查，能够显著提高临床有意义前列腺癌（csPCa）检出率。磁共振-超声影像融合引导下靶向穿刺是近年来前列腺穿刺活检技术方面的革命性突破，那么靶向穿刺能取代系统穿刺呢？ 越来越多的研究表明，靶向穿刺会漏检部分csPCa。荷兰阿姆斯特丹大学Mannaerts教授团队分析了mpMRI-超声造影（CEUS）引导下靶向穿刺诊断csPCa的效果，与系统穿刺比较，mpMRI-CEUS引导下靶向穿刺能够避免临床无意义前列腺癌的检出，但同样会漏诊csPCa。
针对这一话题，日本东京医学与牙科大学的学者汇报了他们的最新研究进展。共纳入194例临床可疑前列腺癌患者，接受3.0T mpMRI检查并行磁共振-超声影像融合引导下靶向穿刺联合12针系统穿刺。结果显示：87%（99/114）的csPCa仅单独靶向穿刺即可检出；PI-RADS 4分患者在系统穿刺中获益更大，因为更多ROI之外的csPCa被检出。
意大利的另外一项多中心研究共纳入1119例磁共振靶向穿刺患者，基于Koelis平台采用靶向穿刺联合系统穿刺，其结果显示：靶向穿刺能够获得较高的肿瘤检出率（PCa检出和csPCa检出）；同时，联合系统穿刺可显著提高癌症检出率；PI-RADS评分升高或DRE阳性，穿刺阳性率增加。
本次AUA会议还有大量类似的研究讨论了靶向穿刺是否能够替代系统穿刺。其实，针对这一临床问题，今年3月份的EAU会议上已经有了一个明确的结论。2018年发表在European Urology杂志上的4M研究表明：靶向穿刺联合系统穿刺提高csPCa检出率；2018年发表在Lancet oncology杂志上的MRI-FIRST研究也显示：穿刺前行mpMRI能提高csPCa检出率，建议靶向穿刺+系统穿刺，单独靶向穿刺漏检14% csPCa。因此，2019年EAU指南对于磁共振阳性患者推荐采用靶向穿刺联合系统穿刺，避免单独靶向穿刺漏诊csPCa。
南京鼓楼医院泌尿外科自2014年8月在国内率先开展磁共振-超声影像融合引导下前列腺靶向穿刺活检术，已成功完成3000余例。所有患者术前行3.0T标准化mpMRI扫描及标准化影像学诊断报告，采用磁共振-超声影像融合引导下靶向穿刺+12针系统穿刺的方式，最大限度的避免前列腺癌及csPCa的漏诊。 2 经会阴or经直肠方式？局部麻醉or全身麻醉？ 关于穿刺途径、麻醉方式的选择也是历届AUA大会讨论的重点。牛津大学Campbell博士汇报了关于局麻经会阴前列腺穿刺活检的多中心研究结果。共入组来自5个中心的199例患者，并发症方面：3例迷走神经反应，1例出血，1例睾丸附睾炎，因此经会阴穿刺是安全并且可以耐受的。根据其他相关文献报道，经直肠穿刺感染率约为4.2%-17%，而经会阴穿刺感染率为0%-0.7%。因此，当前前列腺穿刺多采用经会阴途径进行。
我科自2014年8月采用靶向穿刺技术以来，已完成磁共振-超声影像融合引导的靶向前列腺穿刺活检术3000余例，所有患者均行经会阴前列腺穿刺，避免了穿刺感染相关并发症的发生（我中心穿刺患者的严重感染并发症发生率为0%）。另外，我中心采用门诊局麻下经会阴“自由臂”融合穿刺技术，操作灵活、节省时间（1例磁共振-超声影像融合引导的前列腺靶向穿刺+12针系统穿刺的时间仅需15分钟左右），门诊局麻手术更加高效、降低麻醉相关费用及减少麻醉相关并发症。
➤循环肿瘤因子与mCRPC 在今天的Society of urologic oncology专题中，USC Norris综合癌症中心的Amir Goldkorn教授围绕转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）中的循环肿瘤因子进行了非常有意思的报告。
前列腺癌细胞最初依赖于循环的雄激素结合并激活内源性雄激素受体(AR)。尽管雄激素剥夺疗法对大多数患者有效，但AR再活化会促进前列腺癌进展为CRPC。近年来，以阿比特龙和恩杂鲁胺为代表的AR信号通路抑制剂的广泛使用显著提高了CRPC患者的总生存率。同时，多种AR信号通路抑制剂正在临床试验中，这有望进一步扩大患者的用药选择。但重大的挑战也随之而来，约10%的患者会发生原发性耐药，初期治疗敏感的患者后期也不可避免的出现耐药。因此，迫切需要实用的生物标志物来预测耐药性和指导治疗选择。 Amir Goldkorn教授分析到，尽管组织穿刺活检可在一定程度上指导治疗决策，但是mCRPC肿瘤组织的异质性导致不同病灶间差别显著；而且CRPC以骨转移为主，临床进行常规活检不切实际。因此，开发微创生物标志物的血液活检技术可以有效解决上述问题，这也是当前的研究热点。教授进一步介绍了几种有潜力作为血液活检指标的循环肿瘤因子，具体如下：
1 循环肿瘤细胞（CTCs） 讲者引用了几篇代表性的研究结果，阿比特龙治疗的患者中CTCs数量升高(≥5个细胞/7.5 ml血液)与mCRPC预后不良显著相关。de Bono教授团队在2008年发表的一项具有里程碑意义的研究，为FDA批准临床使用CellSearch系统进行CTCs计数并评估mCRPC患者总生存期作出了重要贡献。
2 CTCs：AR-V7 AR剪接变异型7 (AR-v7)是一种缺失配体结构域激活状态的AR。Antonarakis等人证实CTCs中AR-V7 mRNA水平的升高与阿比特龙和恩杂鲁胺治疗CRPC患者中的不良预后相关；Scher等人则发现：CTCs细胞核表达AR-V7蛋白的mCRPC患者，紫杉醇治疗效果优于ARS抑制剂治疗。结合已发表的相关研究，讲者认为在前瞻性研究中继续探究CTCs中的AR-V7将有助于临床治疗策略选择及化疗预后评估。
3 细胞游离DNA（cfDNA） 血液中游离的DNA片段可来源于不同状态的肿瘤细胞，最新研究对AR信号通路抑制剂治疗的mCRPC患者血浆中的cfDNA进行全面的基因组学分析，发现了多个与临床结局相关的新型分子特征：AR、BRCA2和ATM等基因的突变及表达水平，与mCRPC患者对AR信号通路抑制剂治疗的反应和生存期等密切相关；而DDR与mPC患者对PARP抑制剂治疗的反应及耐药密切相关。
【肾癌部分】 ➤技术巅峰后的反思2：T1b/T2期肾癌仍应选择根治性切除吗？ 会议第二天，主会场的 Journal of Urology lecture 邀请了来自Levine Cancer Center的Clark教授作关于小肾肿瘤治疗进展的报告，主要内容仍是强调肾肿瘤活检、主动监测以及消融技术在小肾肿瘤中的治疗地位。显然今年AUA肾癌关键词是“小肾肿瘤”。 今年，会议关于肾肿瘤手术技术的内容明显减少了，更多的是治疗方式的探讨和反思，比如小肾肿瘤治疗方式的选择、肾部分切除术以及减瘤性肾切除的决策等。在今天Society of Urologic Oncology（SUO）的专场会议上，也有三个关于肾部分切除/肾根治决策的病例讨论。 NCCN和EAU指南中，肾部分切除术的适应症从最初的T1a期肾癌逐渐扩展到T1b甚至T2期肾癌，最新版的指南也强烈推荐局限性肾癌行肾部分切除术。对于T1a期肾癌，选择肾部分切除术作为标准治疗已基本达成共识，对于T1b期及T2期肾癌，肾部分切除术也逐渐成为主流，但是肾部分切除术一定是最适合的手术方式吗？今天的Crossfire 章节对这个话题进行了辩论。 正方是来自Mount Sinai的Badani教授和密歇根大学的Herrel教授，反方是来自Virginia Mason Medical Center的Porter教授和Mayo Clinic的Thompson教授。首先，正方Badani教授指出，虽然AUA 2017年发布的局限性肾癌治疗指南对于T1b/T2期肾癌推荐行肾部分切除术，但其用词还是非常谨慎的，该推荐基于观察性研究，且需经过合适的病例选择以及具备丰富的手术经验。
近来的一些研究显示：与肾根治术相比，对于T1b/T2期患者行肾部分切除术能获得相似的肿瘤学控制结果，但在肾功能保留上显著获益。然而，绝大多数研究是回顾性、非随机化前瞻性研究，证据等级非常弱。其次，这些研究存在严重的选择偏倚。由于外科医生更倾向于选择外生性复杂程度较低的肿瘤行部分切除，大多数研究的部分切除组纳入了更多的嗜酸细胞肿瘤和血管平滑肌脂肪瘤，而根治性切除组的病理分期和分级往往更高。
即使存在这样更利于肾部分切除术的选择偏倚，大多数文献也不得不承认肾根治性切除术更安全，围手术期并发症更少。虽然也有一些研究显示肾部分切除术更有利于肾功能，但是其优势也被更高的围手术期并发症和肿瘤控制风险所平衡。
来自西奈山6个中心3000例肾癌患者数据显示：超过30%临床分期T1b期患者行根治术后病理分期升级为T3a，而超过40%临床分期T2期患者行根治术后病理分期升级为T3a。这些结果提示：对T1b和T2期患者的病理分期可能存在严重低估。
此外，西奈山的数据还显示：T1b期患者行根治术和部分切除术后的肾功能差距在初始状态就存在，没有随时间推移逐渐增大；而T2期患者根治术和部分切除术的曲线甚至出现了交叉，提示部分切除术对肾功能保护并无显著优势。因此，仅通过肿瘤直径来决定手术方式显然是不科学的，同样是最大径6cm的肿瘤，手术风险完全不同，这也是RENAL和PADUA等肾肿瘤解剖学评分诞生的意义所在。
Badani教授总结道：目前的研究证据并不足以证明肾部分切除术相比肾根治术在肾功能保护方面更具优势，避免手术风险以及不必要的肿瘤控制风险始终是第一要务。最后，他再次重申自己的观点：我是复杂肾肿瘤肾部分切除术的专家，我也承认多数时候选择部分切除是考虑到患者的偏好，但是一定要记住这句忠告“Just because you can do something，doesn't mean you should”（笔者翻译：不要因为你能做到而理所当然地认为你应该这么做）。
接下来上场的反方Porter教授首先引用EAU指南支持自己的观点：对于T1b期肾癌推荐肾部分切除，T2期除非存在肾静脉癌栓或残留肾皮质功能欠佳首先考虑肾部分切除。
2017年发表在Eur Urol的系统回顾和Meta分析纳入了21项研究11204例T1b/T2期患者，其中肾部分切除组较年轻，肿瘤直径较小。研究结果显示肾根治组术中出血较少，围手术期并发症发生率更低，但肾部分切除组肌酐水平较低，肌酐下降更少，甚至肿瘤复发几率更低（注：可能跟患者选择偏倚有关）。
即使是健康人群，切除一侧肾脏也会增加终末期肾病的发生概率。一项发表在2014年JAMA的研究分析了96217例亲体肾移植供体和20024例正常对照，发现亲体供肾组发生终末期肾病的概率显著增加，而慢性肾功能不全与死亡风险及心血管事件是明确相关的。
显然，肾根治性切除术会丢失更多的肾单位，从而引起肾小球滤过率的下降，增加住院风险和死亡风险，但仅有的一项比较肾部分切除术和肾根治术的随机对照研究EORTC30904显示两组患者肾功能并无显著差异。但值得注意的是，该研究中94%的入组患者术前肾功能完全正常，且实际入组人数远远小于预期。
克利夫兰的肾癌数据库纳入了4180例肾肿瘤患者，其中28%患者术前的GFR小于60ml/min，22%患者术后GFR降低至60ml/min以下，而这两组患者术后肌酐下降速率截然不同，这解释了为什么EORTC30904研究中未见肾部分切除术的肾功能保护优势。而在真实世界中肾肿瘤患者慢性肾功能不全的发生并不少见，保留肾单位能显著延缓患者进入终末期肾病的时间。
Porter教授回避了肿瘤控制的问题，重点强调了肾部分切除术对肾功能保护的优势。他总结道：当肿瘤控制不是必须时，切除肾脏是一件坏事，GFR水平的降低会造成死亡率上升，肾部分切除术的肿瘤特异性生存与肾根治术相当，当患者术前已发生肾功能不全时，保留肾单位切除术更具优势。
在第二轮辩论中，正方密歇根大学的Herrel教授再次阐述了选择肾根治术的理由。她认为核心问题在于平衡肿瘤控制、手术并发症和慢性肾功能不全三者的风险，而手术引起的GFR降低和内科因素引起的GFR下降是完全不同的。她同样引用了2009年新英格兰杂志的文章：肾移植供体的GFR逐年升高，但生存曲线与正常人群无显著差异。发表于BJUI的回顾性研究也证实，肾脏手术引起的CKD与无CKD患者的生存无显著差异。
而高度复杂的肾肿瘤往往最大径较大，其发生并发症的风险超过50%，特别是严重并发症的风险是低-中度风险的2-3倍，对患者来说是极大的安全隐患。除此之外，直径4cm以上肿瘤的瘤控更具挑战，分级分期更高，切缘阳性以及局部复发的概率更高，术后病理分期上调的风险随着直径增加而增大。
最后她总结道：从肿瘤被低估风险、严重并发症风险以及肿瘤控制风险角度来评估，肾部分切除风险极高，且目前的证据尚不足以支持其具有肾功能保护的优势，因此，根治性肾切除仍应作为首要选择。
反方Mayo Clinic的Thompson教授首先搬出了AUA指南，满足以下条件：肿瘤高度复杂，无CKD或蛋白尿，对侧肾功能正常，手术后的预期CKD超过45ml/min时，优先选择根治性肾切除。但2019年EU发表的文章指出，70%患者行肾根治术10年后GFR小于45ml/min。
肾脏手术造成的CKD并不像我们想象中那么无害，来自克利夫兰的研究证实手术造成的CKD会增加心血管死亡和其他原因致死的风险。来自意大利的多中心研究也提示，T1期肾癌肾部分切除术能减少心血管事件的风险。肾部分切除术带来的肾功能获益是毋庸置疑的。
他总结道：根据已有文献，T1b/T2期患者行肾部分切除术不仅不会降低肿瘤特异性生存，还能够改善肾功能，可能减少心血管事件，减少GFR下降所增加的死亡风险。
最后，主持人提出制定个体化治疗策略并结束了这场辩论。肾根治术与保留肾单位手术的争论并不是新鲜的话题，在保留肾单位手术逐渐成为局限性肾癌治疗主流的今天，让大家冷静地思考和选择最适合患者的治疗方式或许才是本次AUA大会安排这个辩论的重要原因。在讨论结束许久之后，Badani教授的“Just because you can do something，doesn't mean you should”言犹在耳，令人深受触动。 今天的局限性肾肿瘤手术专题中也有一些Poster讨论了肾部分切除术和肾根治术。斯坦福大学医学院的Sun教授报道了“尿白蛋白/肌酐比”在肾脏术后肾功能预测中的作用。接受肾部分切除术或者根治术的患者，术后有发生慢性肾功能不全（CKD）的风险。尿白蛋白/肌酐比（UACR）一般用于蛋白尿的定量，并且与CKD的进展密切相关。该研究共纳入了1930例接受肾部分切除术或根治术的患者，所有患者的术前eGFR＞30ml/min/1.73m2。 结果显示：UACR是肾脏术后发生3B期或4期CKD的重要预测因子，且术前有严重蛋白尿的患者术后肾功能的预后往往较差。术前即可根据这项指标的高低，预测肾部分切除术保留肾功能的效果，有助于在术前优化治疗手段，选择更加合适的手术方式。
对于cT3a期肾肿瘤，肾部分切除术一直是存在争议的。弗洛伦萨大学Careggi医院的Bindayi教授汇报了机器人肾部分切除术在cT3a期肾肿瘤中的应用。该项研究是一项多国多中心研究，共计纳入100例cT3a期非转移性肾肿瘤患者。主要的研究指标是Trifecta结局（肿瘤切缘阴性；术中热缺血时间≤25min；未出现围手术期并发症）和5年肿瘤无复发生存率。结果显示：切缘阳性率为6%，8例（8%）患者出现Clavien3-5级术后并发症，64%的患者获得了Trifecta结局，并且52%的患者保留了90%以上的肾功能；患者中位随访16.8个月，5年无复发生存率为77%。 作者认为：机器人肾部分切除术对于cT3a肿瘤是安全有效的，同时保留了患侧肾功能。
(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科团队和百济神州联合发布) 责任编辑：榭小仙 审核校对：罗晓辉 李军
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