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一直有人催促我写一篇关于智齿的文章，虽然我以前写过，但是并不深刻。随着我的口腔医学深度科普系列在今日头条全面铺开，并且深得民众支持，我渐渐地认识到，牙病患者们需要的，不仅仅是枯燥而晦涩的知识科普，而是要了解中国医生对该疾病的治疗现状或是“内幕”，比如，“智齿到底该不该拔，为何多样化的收费，住院拔智齿，严重手术并发症”等等。我要做的，就是尽可能真实地全方位呈现，写出对患者就诊有实际参考价值的文章。 和以前的深度科普文一样，这篇也是很长，但是删减任何一段都会显得不完整，而且我的头条读者已经习惯了一字不漏地看文章，我相信，只要关注智齿的人，看完后必定会受益匪浅。 一，什么是智齿 智齿，是口腔最靠近喉咙的牙齿，如果全部生长出来一共4颗，上下颌各两颗，一般是于16岁或之后才生长出来，是在人类心智已经趋于成熟时才长出，因而得名。有关调查表明：我国16～25岁人群中智齿的萌出率为54%，在已萌智齿中阻生和错位约占44% ，其中发生在下颌者约是上颌者的2.5倍。在X线片上很清晰。 智齿因萌出位置不足，牙齿可能部分或全部被龈瓣覆盖，加上位于口腔的最内侧，刷牙的时候难以清理到，细菌滋生引发智齿冠周炎，导致咀嚼、吞咽，开口活动疼痛加重。到了冠周炎的中后期，表现为口臭、舌苔变厚、智齿周围流脓等症状，甚至半边脸都会肿起，口张不开，不能进食，可以伴随发烧 、头痛、便秘，淋巴结发炎肿大等。 二，智齿的危害 智齿最常见的危害，一是智齿冠周炎，二是造成相邻牙的损害，而最凶险的莫过于智齿冠周炎，它既可以平淡无奇，消炎即愈，又可以肿胀封喉，危至气管切开保命，个体表现差异极大，尤其是孕妇，我会在后面作重点讲述。中国大部分三甲医院口腔科，每年都少不了收治一些智齿冠周炎并发颌面间隙感染的病人住院，有输液消炎治愈的，也有发展至口内或颌下切开排脓的。少部分患者智齿发炎是在大量饮酒后诱发，输液选择无论是头孢类还是甲硝唑都是禁忌，抗炎治疗上有一些棘手。 智齿造成邻牙损伤是一种极其普遍的现象，也是年轻人因为没有早期拔掉智齿而最终后悔莫及的常见归宿，其中以前倾阻生智齿尤为多见。因为它水平向前直抵邻牙侧面，形成敞开式间隙极易存留食物残渣，较难清理，时间一长则形成邻面菌斑并产生龋坏，邻牙即进入快速毁灭崩解期。临床上经常出现因为前倾阻生智齿而“拔一送一”的病例。 三，智齿该不该拔 关于智齿到底该不该拔，目前口腔医学界普遍认为，如果智齿经常发炎则应视为口腔病灶，无论长得正还是歪都必须拔除，这点毫无疑问。而从来不发炎的智齿，如果长成正位，有正常咬合功能，无龋坏，可以保留不拔；如果是肉眼可见的前倾阻生型，不管是否发过炎，一般是建议拔除，女性备孕前则强烈建议拔除，因为它如同不定时炸弹具有冠周炎的潜质和破坏邻牙的潜在危害。 还有一种情况比较多见，即低位埋伏型智齿，多为水平埋伏，是否需要拔除目前尚无绝对权威观念，虽然有少数病例可发展至影响邻牙健康或形成“含牙囊肿”而不得不接受手术，但大多数并无此类倾向，更多的是在拍摄口腔全景片发现有智齿埋伏，无任何自觉症状也无相关主诉，纯属偶然发现。考虑到此类智齿拔除术创伤大操作复杂，如果没有出现临床症状，多可动态观察，不一定必须拔除，当然也有人作了预防性拔除，这种情况就象少数人在出国之前预防性切除阑尾一样，不建议也不反对。 (双侧低位埋伏阻生智齿） 四，拔智齿的风险，费用以及现状 作为深度科普人，写这一节对我而言是最难把握的，因为，如果写得过于严重，势必影响年轻人拔智齿的主动性，那将是一种非常糟糕的科普导向。如果写得拔牙很简单很轻松，那又忽视了一些临床并不少见的病例警示，毕竟，拔智齿的各种不同完全属于天壤之别，有的简单就象割个鸡眼，有的复杂远超阑尾炎手术，不同的智齿决定了不同的风险，不同的费用，不同的拔除方式，以及不同的医患关系催生了中国式智齿拔除的复杂生态圈。 首先，拔智齿的综合风险高于拔普通牙，而拔牙作为一种有创医疗其本身就具有一定风险。稍稍搜了下网络报道的拔牙风险个例。 这样的病例应属于罕见，到底是因为患者骨质疏松还是医生粗暴锤劈所致也不得而知，多年以前牙医拔智齿多用锤子凿子劈牙去骨，所以这些作为并发症在一些医学文献里有提及。 还有各种各样的拔牙严重并发症，网络报道的只能是一部分。虽然看起来好象此起彼伏，但相对于庞大的拔牙者基数来说，严重并发症几率其实很低。
看到了这些报道，大家可能对拔智齿充满了心理障碍，其实大可不必，交通事故率永远比安全驾驶率低得多，没人会因惧怕交通事故而拒绝开车或坐车。而这些拔牙严重并发症，比交通事故率还要低，我展现这些个案，更多是提醒牙医同行们，要有风险意识，警钟长鸣以进一步规范操作进而预防此类个案的发生。 关于拔智齿的并发症，教科书上都列了十几种，其中最为常见的就是拔牙后感染和出血，长期从事拔牙的牙医应该都遇到过几例，如果处理得当一般不会产生严重后果，是否产生纠纷则取决于医患关系以及术前沟通，一个“度”的把握很重要，因为对于患者来说，有些并发症，你不说，他不懂，你多说，他不拔。术前说一句，胜过术后解释一百句！有些并发症和纠纷根本与医生的技术无关。
对于医生而言，拔牙前有效的沟通和完善的检查非常重要，在临床上最常见的下颌阻生智齿，有一种客观存在的解剖学风险，甚至于，它直接影响着口腔大夫拔智齿的临床方案，即：下颌神经管与智齿毗邻。一旦损伤则可造成半侧下唇麻木，也有可能导致凶险型出血。 很多前倾或水平阻生智齿，其根尖都接近下颌神经管，如果仅仅只是接近，那么损伤风险并不大。如果是根尖毗邻甚至进入下颌神经管，风险随之增加，所以拔智齿前都会建议拍摄口腔全景X线片了解智齿根尖与下颌神经管距离关系，多数只是接近，属于低风险，当发现二者影像重叠，也并不一定提示高风险，进一步作口腔三维CT（CBCT），会发现大多数根尖仍然未进入下颌神经管。
而对于CT明示根尖毗邻或进入下颌神经管的智齿，或者低位水平埋伏阻生智齿，且因为出现临床症状必须拔除者，由于风险较大或操作难度较大，普通牙医可能拿不下，一般会选择住院由口腔颌面外科医师在全麻下手术拔除，尤其是多颗智齿全麻下一次性拔除。住院全麻手术并不能降低下唇麻木几率，但对万一出现的严重出血则能提供更安全的应急处理环境，以及术后护理观察与抗感染措施均有保障。 智齿的解剖学因素带来的临床风险病例说多也并不多，但在我认识的同行圈子里也都发生过，别的不说，就从我的大学口腔系同学说起吧，一晃都是二十年前的故事。当年我们的实习带教老师演示拔智齿，一个同学的智齿水平阻生当众予以拔除，结果下颌神经损伤，半侧下唇麻木，过了五年之久才恢复约九成。 当年我自己的上颌智齿也让高一届的师兄给拔了，结果弄了个上颌窦（副鼻窦）穿孔，拔完以后除了鼻子出气以外，拔牙窝里也往外冒气，专业描述就是“气不打一处来”，当即给拔牙窝进行了明胶海绵和碘纱填塞堵漏，万幸的是后来慢慢长拢了。 我们不仅是在学生时代亲身体验过，参加工作后临床上有些人也遇到过风险病例，有的非常典型，这位微信聊天的也是大学同学。
今天的医疗环境和二十年前完全不同，以前医生拔智齿前基本都不拍X线片，更不谈CT，也没有那么多的医患风险沟通，极少住院做全麻，往往直接就开拔，出现问题就紧急处理，很少有患者因为出现并发症而索赔的。 但现今却不同，我接诊过几例在本地诊所拔智齿后下唇麻木的患者，都在跟诊所牙医产生纠纷索赔，也有两例是拔磨牙致上颌窦穿孔牙根进入上颌窦，来我科住院手术后即回当地诊所索赔。所以，现在拔智齿前常规需要拍片，尤其是年轻医生，依X线片所示智齿类型量力而行。从一方面讲，是医生更加谨慎地规避风险，另一方面讲，患者有更充分的知情权和风险认知。 客观上来说，现在比起二十年前的状况，应该属于医学进步，就如同割扁桃体，二十年前很多是在门诊手术，医疗事故隐患极大，现在多是住院全麻手术，总体而言患者安全性有了更大保障，当然费用也更高。 对于当前出现的这样一种现状也就不难理解了，那就是，不同的医院、牙医或口腔科大夫，由于不同的颌面外科技术和意识，不同的抗风险能力，不同的医患关系影响，造成了一部分智齿患者问诊不同的医生而得到不同的手术方案，有建议直接门诊局麻，有建议住院全麻，但是患者们的智齿类型并非公认的高风险，甚至有些仅仅是前倾阻生而且并没有解剖学高风险因素。这种现状也引发各个贴吧、论坛、以及微博上的大量吐槽。作为普通患者，从被建议住院全麻到门诊局麻搞定，自然而然就会把某些医生与过度医疗联系起来。 当然，真正高难度的智齿，是必然要在全麻下手术的。说到这里，大家应该可以初步理解，为什么不同的智齿拔除收费高低差别悬殊。以下这个动图演示价格并不是全国统一标准，只是一个大致数量级，最后那一档属于住院手术收费级别。
为什么智齿从直立到前倾到水平到埋伏，身价一路飙升呢？因为随着它的头（冠部）往下低，手术难度直线上升，表现在两个方面：1，经口入路手术视野急剧缩小，哪怕口张到最大也没用。由于受前面的邻牙遮挡，智齿越往下埋伏越无法直视，器械因为邻牙阻挡也难以直达术区。2，冠部越往下根尖越接近下颌神经管，需要更谨慎防止损伤，对术者技术及心理素质要求更高，风险也渐大。所以，当你们找到牙医准备拔智齿前，只能祈祷X片上你那颗智齿能尽量”高昂着头“吧。头越高昂价格越低，头越低价格越高昂，而且有可能医生也得升级换人。 五，孕前拔智齿 这一点我想作为全篇的重点来讲述，因为有太多血淋淋的临床惨痛教训！首先，中国女性的孕前体检中缺乏口腔例行检查，欧美日发达国家却都有，这是让我感觉最无助的现状，我希望能够通过一次次的呼吁，引起医疗界和全社会的重视，毕竟能上网接受科普的人群永远只是少数。 孕前检查口腔能够及早排除很多隐患，对于有牙结石或牙周健康状况不良的患者，予以洁治后，能相当程度地减少孕期牙龈炎牙龈出血甚至牙龈瘤的形成。发现有阻生智齿的，予以拔除，可以减少孕期的牙源性痛苦，这种痛苦，只有经历过的人才会刻骨铭心。 女性怀孕以后由于激素水平升高和糖分摄入量增加，智齿冠周炎以及邻牙龋坏相对多发，孕早期的冠周炎除了冲洗治疗以外，抗生素根本不能用，只能靠孕妇死扛，能扛过去的还好，扛不过去的就极其悲催。
两年前我的科室收治了一位孕妇智齿冠周炎并发颌面多间隙感染的病例，入院不久即因呼吸困难转ICU紧急气管切开并同时剖腹早产一婴儿，虽母子双保，但教训深刻，所有参与抢救的医生均如同经历一场了艰苦的战役。 而这样的病例在中国的三甲医院并非罕见，前不久网络上又报道了一例，其实还有些医院类似病例并没有被报道出来。
智齿对孕妇的危害实在太大，而孕前口腔体检政策落地也是遥遥无期，我在此再次强烈呼吁，请广大备孕女性，务必，立即，果断，趁早，毫不犹豫拔掉智齿尤其是前倾阻生智齿。 六，拔智齿痛不痛 呼吁归呼吁，广大年轻人尤其是女性，仍然因深入骨髓的牙科恐惧症而拒绝拔智齿，最主要是怕痛。拔智齿到底痛不痛呢？这个和医生的技术，麻药的选择，患者的疼痛耐受阈值都有关，但是一般来说完全不痛，或者稍有疼痛但可以耐受。 二十年前情况稍差，那时常规的口腔局麻药物是普鲁卡因，效果因人而异，我那位被示教的同学，在智齿脱位损伤下颌神经的那一瞬间，震惊全班人的一声嚎叫并且差点掀翻了牙椅器械台，那一幕也让我们全班人坚定了走上临床后要尽力减轻患者疼痛的使命感。 现如今口腔医疗已经大有改善，进口局麻药”阿替卡因肾上腺素注射液（碧蓝麻）“和“盐酸甲哌卡因注射液（斯康杜尼）”早已成为所有牙科的常规首选，口腔镇痛效果卓越，患者基本上没有什么痛觉。
随着微创拔牙技术的普及，锤子的使用也明显减少，除了少数的骨粘连需要轻锤增隙以外，以前广泛使用的锤子暴力劈牙分根方式已经被现在微创的拔牙手机或超声骨刀取代。 最后，我要真诚地告诉大家，虽然我前面提到了一些风险病例与并发症，但总的说来，拔智齿还是相对比较安全的，我一直在呼吁年轻人不要惧怕拔智齿，在2014年我刚刚开通公众号时，第一篇文章就是我自己给自己拔智齿的视频全程，我想给大家传递出拔智齿既轻松也不痛的信息。我相信，大家把我今天如此长的科普文章能读到这里，小心脏应该也是扑通扑通地乱跳过好几阵子了。但是，请相信我，只要选择好适应症和拔牙方式，拔智齿的风险是完全可控的！ 下一篇文章，该谈谈牙痛了，那里面的梗更多，敬请关注。。。 |
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