编号：_____________
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：班级：专业：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日
家庭住址：既
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既
既往疾病诊断日期：年____月_____日
检查项目 检??查??日??期 年?月?日 年?月?日 年?月?日 形
体
机
能 身高cm 体重kg 胸围cm 肺活量ml 血压kpa 医生签名 内
科 心 肺 肝 脾 医生签名 五
官 听力 右 左 耳 鼻 扁桃体 龋齿 ———/——— ———/——— ———/——— 沙眼 色觉 视力 右 左 医生签名
检查项目 检??查??日??期 年?月?日 年?月?日 年?月?日 外
科 头部 颈部 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 甲状腺 医生签名 化
验 血红蛋白g/L 转氨酶 蛔虫卵 肝
功 HBsAg HBsAb HBsAg HBsAb HBsAb 结核菌素试验 其它 医生签名 正常 需复查项目 病名 主检医生签名 注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应
注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果
者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部?制
相
片
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