常见心律失常的处理漯河市中心医院心内一科吕云霞心脏传导系统解剖结构窦房结(SN)房室结(AVN)希氏束浦肯野纤维网希氏束主干希氏束分支(
左、右束支)传导组织仅供内部培训,不得用于任何场合的销售介绍。-2007年5月ECG基本知识临床心电图的信号主要是从体表采集的临床
常用的心电图导联共12个心电图波形及意义心电图：正常窦性心律心率：60－100次/分P-R间期：0.12－0.20秒QRS持
续时间：0.06－0.10秒R-R间期：相差<0.12秒心律失常定义和机制定义是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动
次序的异常机制冲动起源异常窦房结发出的冲动频率过快、过慢、不规则起源于窦房结以外的冲动冲动传导异常传导阻滞预激综合征传导
途径异常（折返是一种特殊的传导异常）心律失常的分类（按快慢分类）快速心律失常早搏阵发性心动过速扑动、颤动缓慢心律失常窦性心动过缓传
导阻滞心律失常分类（按部位分类）窦性窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性房早、房速、房扑、房颤交界性交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞室
性室早、室速、室扑、室颤常见心律失常的治疗概况缓慢心律失常①药物治疗有阿托品、异丙肾上腺素等；②非药物治疗主要是起搏器安置术。
快速性心律失常①药物治疗有四大类②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术药物治疗原则先降低危险性、
防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，再考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常
作用心律失常的治疗方法病因治疗药物治疗电复律、除颤手术治疗RFCA起搏器抗心律失常药物分类Ⅰ类:钠通道阻滞剂Ⅰa:奎尼丁为代表
Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表Ⅱ类:β阻滞剂以美托洛尔、比索洛尔为代表Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔Ⅳ类:异搏
定,地尔硫卓其它未分类:腺苷、地高辛等早搏（prematurebeats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分
为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适
。早搏的治疗房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性早搏：同房性早搏室性早搏的
处理（1）无器质性心脏病室性早搏的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解
质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性早搏的处理（2）需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频
发室性早搏（每分钟超过5次）2.多源室性早搏3.成对或连续出现的室性早搏4.室性早搏落在前一个心搏的T波之上（Ro
nT）室性早搏的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无
效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物常见心动过速的类型窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室
性心动过速心动过速的紧急评估不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗
死病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？紧急评估与急救心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧
。检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。如血流动力学不稳定伴窄Q
RS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。同步电复律与非同步电复律同步电复律
：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电
复律。非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。
用于室颤或室扑的治疗。同步电复律与非同步电复律紧急同步电复律适用于:①不稳定室上性心动过速②不稳定心房颤动③不稳定心房扑动④有脉搏
的室性心动过速如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。同步心脏转复与非同步电击初始能量
的选择房颤初始能量：单相波100～200J，双相波100～120J；房扑及其他SVT初始能量：单相波50～100J，双相波50J。
不稳定的单形性室速，有脉搏：用同步。不稳定的多形性室速或无脉性VT：非同步。窦性心动过速①是常见的心律失常②心率100次/分是生理
性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。③如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的
。房性心动过速的治疗(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。洋地黄中毒者：停用
洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。房室
折返性心动过速发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动
过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速阵发性室上性心动过速治疗措施①射频消融；②刺激迷走神经；③电复律；④抗心律失常药物；⑤食道
超速起搏；阵发性室上性心动过速治疗措施1.发作时的治疗：(1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼
球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的室上速。(2)药物疗法：常
静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。阵发性室上性心动过速治疗措
施(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道或右房超速调搏终止心动过速。2.射
频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。不规则窄QRS波心动过速主要包括心房颤动和心房扑动阵发性：可见于无器质
性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术评估侧重点病人的临床状况
是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？心房扑动和颤动的治疗原则①控制心室率，保持血流动力学稳定
。②恢复窦性心律，减少复发。③预防血栓栓塞并发症。心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速
抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA心房颤动的危害心房颤动的危害性包括：①诱发心悸、乏力、活动
能力下降；②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；③诱发血栓栓塞；心房颤动的紧急处理原则房颤合并下列情况应立即电复律：①急
性心肌梗死；②严重心力衰竭；③意识不清；④低血压或晕厥；任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J房颤的治疗措
施病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤患
者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗口服华法令/达比加群酯胶囊/利伐沙班片不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的
出血并发症预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复
律治愈：RFCA预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）规则的宽QRS波心动过速规则的宽QRS波心
动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传
导阻滞、以及存在房室旁道所致。由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。室性心动
过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性
室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。室性心动过速的心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过
0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动
过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）Q
RS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速的治
疗措施1．病因治疗：2．药物治疗：3.电复律：4．消融治疗：5．植入自动复律除颤器(ICD)：6.手术治疗单形性室性心动过速
的治疗①不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。②宜先进行鉴别诊
断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因
胺或索他洛尔。室速的药物治疗注意事项一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转
复、抗心动过速起搏等。不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动
力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。稳定室速处理程序不规则的宽QRS波心动过速主要包括多形性室
速房颤伴预激尖端扭转型室速多形性室速必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即
非同步电击。对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACL
S无脉搏心脏骤停流程抢救。多形性室速血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——
纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）多
形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺
、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠尖端扭转型室速常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提
快心率为首选治疗。长QT间期基础上发生的尖端扭转型室速，静注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的尖端扭转型室速，静注硫酸镁无效。由
长间歇依赖引起的尖端扭转型室速，可作起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转型室速。尖端扭转型室速重
点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转型室速①首先纠正电解质紊乱及诱因②硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注，对
正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。尖端扭转型室速④
可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或β受体阻滞剂。⑤利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。心室扑动与颤动的处理心室
扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。心室颤动时：QRS波群消失，代之以大
小、形态、间距不等的颤动波，频率为200～500次/分。室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。心室扑动与颤动的处理立即
行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。缓慢性心律失常的处理窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因
素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及
心律平窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄
等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏窦性心动过缓的治疗窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰
竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。对洋地黄、奎尼丁等http://www.cn
dkw.com/drug/药物引起者，应立即停药。病窦综合征系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括
冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。当心动过缓、窦性
停搏或窦房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称慢—快综合症。病窦综合征的心电图表现病态窦房结综合征的ECG基本表现主要有①窦性心动
过缓（sinusbradycardia）②窦性停搏（sinusarrest）③窦房阻滞（sinoatrialblock）④慢
—快综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）即心动过缓与房性快速性心律失常（房扑，房颤，房速
）交替出现。病窦综合征的治疗有症状的病人需植入永久性起搏器。抢救此类病人有时需植入临时性起搏器，无条件植入起搏器时，可用药物治疗，
包括异丙肾上腺素0.5～1mg加入500ml的生理盐水静脉滴注，静脉或肌注阿托品0.5～1mg/次，口服氨茶碱片每天三次，每次0.
1，麻黄碱片每天三次，每次15mg等治疗。房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重
程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动
均不以传入心室房室传导阻滞（A-Vblock）Ⅰ度AVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一
般>0.20秒Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°
Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等
,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞的治疗A.Ⅰ度房室传导阻滞：无需特殊治疗。B.Ⅱ度房室传导阻滞：密切观察，当心室率〈4
0分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，上述http://www.cndkw.com/drug/药物治疗的同
时，应做好人工心脏起搏的准备。房室传导阻滞的治疗C.Ⅲ度房室传导阻滞：①如QRS波群时限〈0.12秒；心室率〉40次/分；无血流动
力学障碍，可严密观察，暂不处理。②如心室率〈40次/分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起
搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。③对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如
出现心脏停搏，应立即心肺复苏。右束支传导阻滞V1V2呈rsR’I、V5-V6导联S波宽而有顿挫QRS?0.12sV1、V2ST
轻度下降，T倒置电轴右偏左束支传导阻滞I、V5V6导联R波宽而有顿挫V1V2呈QS或rS型QRS?0.12s电轴左偏ST-T改变左
前分支传导阻滞电轴左偏（-45至-90度）下壁导联rS型，SIII>SII；I、aVL呈qR型，RaVL>RIQRS不增宽左后分支
阻滞电轴右偏90至120度（>110度可靠）而无右室肥大aVF呈qR型；aVL呈rS型QRS时限正常或轻度延长缓慢性心律失常的治疗
病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器心律失常的护理评价1、评价病人生活方式、精神状况
等可能引起心律失常的诱因2、评价病人是否存在需抗心律失常药物干预的情况3、评价病情、诱发心律失常的危险因素：电解质紊乱、心梗、心瓣
膜病、药物、甲亢4、评估心律失常的症状严重可致心排出量和血流动力学变化：低血压、意识障碍、晕厥、胸痛5、怀疑心律失常做12导联心电
图（AMI加做后壁V7-9和右胸导联）心律失常的护理宣教1、常规宣教许多心律失常是有原因可查的，应积极治疗心脏和心外基础疾病许
多心律失常属良性，不影响血流动力学变化，不影响生活许多心律失常特别是早搏发生时，较敏感病人有心悸感，但大部分病人无自觉症状，不必积极治疗，宜先处理情绪激动、焦虑、自主神经功能紊乱等部分心律失常病人经非药物治疗（生活方式调整）可改善向病人及家属解释心律失常治疗方法（如射频、起搏器等）2、药物治疗期间测脉搏，心律、心率发生变化（室上速、Af转窦律）及时通知医生3、嘱病人定时服药，不随意增减、骤停药物4、宣教药物的作用、不良反应及服药注意事项，遇严重不良反应及时通知医生心律失常的护理观察1、服药前查电解质服药期间监测心律心率血压2、观察药物疗效包括症状改善心律心率正常等3、注意药物的有效血药浓度4、观察药物不良反应5、观察药物相互作用注意事项1、低血压或处于休克状态病人，若需用奎尼丁等药物应先升压，纠正休克2、重度AVB，有癫痫大发作史，肝功严重受损及休克病人禁用利多卡因3、美西律（慢心律）的中毒血药浓度和治疗血药浓度相近，剂量不宜过大4、心律平宜饭后或与食物同时吞服，不得嚼碎5、服胺碘酮前查甲功和心电图，服药期间查Q-T间期，长期服药（大于3个月）应复查胸片，甲功和眼科检查让我们用心呵护每个生命！ |
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