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范某，女，36岁，初诊日期：2010年2月18日。 患者于1月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊，回家即妄见妄闻，不欲见阳光，白天睡觉亦关门窗，伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，精神亢奋、不饥不食，神志淡漠，行为怪异；大便干燥，数日不通，月经尚正常。 曾于当地精神病院就诊，诊断为：精神分裂症。 具体处方不详，家属拒绝入院。 家人见其不大便，给予香油灌服，大便渐通，神志渐清，但仍然莫名烦躁。 刻下症见： 面色萎黄，神志淡漠，欠清晰，时有莫名惊恐，自觉生活无趣；头目昏沉，时有头痛；入睡极难，容易早醒，每天最多睡2小时，严重时彻夜不眠；晨起口苦，口干不欲饮水，无食欲，胸闷憋气；大便2日1行，略有干燥，小便黄，月经正常。 舌脉：舌淡红、苔薄白，脉沉弦，重按少力。 西医诊断：精神分裂症。 中医诊断：癫狂、不寐。 辨证：肝火扰心，心神不宁。 治法：和解少阳，清肝泻火，镇心安神。 处方：【柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减】。 柴胡18克，黄芩15克，制半夏10克，党参15克，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨45克，生牡蛎45克，桂枝10克，茯苓30克，生大黄15克，酸枣仁30克，知母15克，川芎10克，生甘草6克。 3剂，水煎服，每日1剂。 二诊（2月22日）： 3剂药后电话复诊，患者药后睡眠明显改善，神志转清晰，莫名惊恐减少；每夜可睡约4小时，睡眠梦多；头昏头胀头痛减轻，胃口好转，思饮食；舌脉未见。 嘱患者原方再进10剂。 三诊（8月5日）： 服药14剂后，诸症好转明显，神志清晰，惊恐失眠消失。 刻下：面色萎黄，情绪低落，自觉生活无趣；晨起口微苦，时有胸闷，饮食无味；每夜可睡6小时以上，多梦。 舌脉：舌质略红、苔薄白，脉浮弱。 处方：【丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减】。 牡丹皮6克，栀子6克，柴胡10克，当归15克，白芍药10克，炒白术10克，茯苓30克，生甘草6克，薄荷6克（后下），酸枣仁30克，川芎10克，知母10克。 3剂，水煎服。 按： 该患者发病之初妄见妄闻、惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状，可能属瘀热互结、少阳阳明同病，为桃核承气汤证。 经家人用香油灌服后，症状好转，神志渐清，大便渐通，提示方证已经转变。 及至患者就诊时，症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲，类似于少阳证之“默默不欲饮食”；胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒，为“胸满烦惊”；面色萎黄、脉搏少力，可能与素体脾弱，气血亏虚以及长期谵妄不寐有关；惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证；患者久病消耗，近于虚劳状态，即“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”； 另，方中加甘草，即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”，均有平冲定悸安神作用。 药后神志状况改善明显，说明方证合拍。 三诊时虚象渐显，方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证，自当方随证转。（熊兴江文有删减）。 |
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