第一期论坛案例总结

最近《律师来了》中的一期内容“重生的烦恼”引发了检验圈内的震动。因为检验人员对血常规复检的疏忽，结果导致了误诊误治。这个故事告诫我们要重视血常规复检工作，提高形态学的识别能力。但是对这些能力的掌握并不是一朝一夕就可以形成的。此外，很多检验科还面临着年轻的或非临检专业同事需要上临检班的问题。如何降低风险，提高服务质量，这是一个难题。面对挑战，我们一直砥砺前行，用心寻找答案，形成自己解决问题的智慧。下面就是年轻的免疫室于沫老师在一次晚夜班所遇到的问题，她将如何解决？我们的专家又会给出什么样的建议呢？

1案例经过

患者，男，38岁，急诊血常规结果如下：

仪器报警“Blasts/AbnLympho？”，加做WPC通道后，可见WPC散点图无明显异常，仅在白细胞下方出现极少量红色散点，并报警 “Blasts？”。

结果分析

该患者血常规两系减低，中度贫血伴血小板减少，分类异常，且提示Blast和Atypical Lymphoma。触犯复检规则，需进行涂片镜检。

初次外周血涂片结果

1.未见大血小板和血小板聚集，血小板数量与仪器血小板计数结果相符。

2.可见一些如图所示的可疑细胞：此类细胞胞核大，圆形、类圆形或一侧微凹陷，核多偏位，核染色质较疏松，胞质较少、偏蓝，未见明显的核仁。

左右滑动查看更多

原始/幼稚细胞还是单核、异淋？

临床沟通

患者因“发现黑便1周，乏力5天”就诊于急诊科。临床考虑消化道出血原因为消化道溃疡、肿瘤或是血液系统疾病继发引起。当晚生化与凝血结果均无明显异常，排除肝功能异常引起的消化道出血。

最终处理

结合仪器报警信息、病史以及其他检查结果，最终发布手工分类结果：淋巴细胞0.50、中性粒细胞0.15、单核细胞0.30、异常细胞0.05。由于此类可疑细胞形态不典型，无法明确分类。根据《门诊化验室晚夜班复检流程》，对有疑问的血片进行保留、登记，交由第二天上级老师进行复核与确认。

2后续追踪

1. 上级医生对该片进行复核，在进行仔细阅片后，发现了如下异常细胞：

左右滑动查看更

可见核仁清晰的原始细胞，以及幼稚粒细胞，胞浆拖尾，颗粒明显。基本可以确认前晚所发的手工分类中的异常细胞即为原始幼稚细胞。

2.骨穿结果显示：急粒M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）。

3. 白血病免疫分型报告：P1占有核细胞60.1%，表达CD13，CD33，CD117，CD34，CD15，CD38，HLA-DR，部分表达CD22，CD64，不表达CD2，CD7，CD10，CD19，CD20，CD14，CD11b，CD56，为异常原始髓系细胞；P2占有核细胞22.6%，为成熟单核细胞；P3占有核细胞6.4%，为成熟淋巴细胞。

4.骨髓基因检测提示：AML1-ETO、CBFb-MYH11、PML-RARA均为阴性。

5.胃镜结果：非萎缩性胃窦胃炎。

临床诊断

①急性髓系白血病；②上消化道出血：急性白血病继发可能性大；③低蛋白血症；④非萎缩性胃窦胃炎。

3专家点评

莫喜明副教授

值班人员在遇到此类标本后的处理方式是值得肯定的，对于异常细胞的区分，可使用WPC通道帮助初步判断可能方向。本例WPC通道提示可能存在髓系来源的原始细胞，那么在分类血片时，应该重点找此类细胞。且为了更好的找目标细胞（尤其是白细胞数量整体偏低时），应该先用低、高倍镜浏览全片寻找可疑细胞，再用油镜做确认。一旦遇上分类不确定的细胞，可遵循《门诊化验室晚夜班复检流程》，先与临床进行沟通，留下患者联系方式，发布初步报告。待第二天由上级老师确认复核后决定是否需要回收并发布最终修订报告。此例中通过第二天的上级医生复检，明显在此片中找到了原始/幼稚细胞。同时建议，在手工报告分类结果时，应删除仪器原始分类结果。

胡敏主任

关于报告单格式和二级报告的问题，可先组织学习相关的专家共识以及其他医院的模式，讨论后确定本科室的报告制度。

蒋姣伏副教授

在临床工作中，有例如血红蛋白、血小板等危急值的情况，一定要及时报告临床，不要等形态结果出来后再报告，特别是急诊室的危急值。

4总结

1

当遇到血常规结果异常时，应利用复检规则、仪器图形和

报警信息等综合分析。必要时可以加做其它通道，来帮助我们更好地进行结果确认和复检。

2

涂片镜检是复检的关键，应结合仪器报警信息，有针对性地仔细寻找异常细胞。为了更好地针对性找到我们所需看到的异常细胞（尤其是白细胞数量整体偏低时），应该先全片浏览，用高倍镜寻找，要特别注意片尾和片周的区域，再用油镜做确认。

3

重视临床沟通与后续结果追踪。血常规结果异常时，应联系临床，获得患者的更多临床资料，综合来分析可能原因。急性白血病常见“贫血、发热、出血”三种临床表现。而本例患者就有出血、贫血等症状，同时合并明显的血象异常，提示血液系统疾病可能，最终被骨髓检查所证实。因此对于难以分类的细胞，临床沟通与后续追踪尤为重要，帮助我们提高对异常结果的认识和学习。

4

当遇到形态不典型、分类不确定的细胞，应遵循《门诊化验室晚夜班复检流程》。与临床进行沟通，告知临床发现了可疑的细胞，需要由上级老师确认后再发布最终分类结果，并备注“白细胞分类结果为初步报告，仅供参考，最终分类结果由上级确认后发布”。值班人员对有疑问的血片应进行保留、登记，次日由白班上级医生进行复核、确认并签字，发布最终分类报告。如果复核的结果与初次发布的结果不一致，还应将初次报告收回，并备注“此报告为修订版”。

血常规是发现血液系统疾病的窗口，其作用不言而喻。为确保检验质量，仪器的良好性能、严格的复检规则、足够的形态学识别能力以及必要的临床沟通都缺一不可。作为检验人员，要不断学习和总结，不断提高自己的能力，为临床的诊疗提供准确及时的检查结果。

整理：吴文静  于沫

编辑及审校：杨佳锦