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⊙作者 / 孙凡 ⊙单位 / 浙江省台州市玉环市第二人民医院超声科 正文共：1946 字 12 图 预计阅读时间： 5 分钟 患者男，54 岁，因进食后出现脐周疼痛 8 小时就诊。患者疼痛剧烈，为阵发性绞痛，并逐渐加剧，腹胀明显，伴肛门停止排气排便，余体征阴性。 临床医生申请常规腹部超声检查，发现肝胆胰脾肾未见异常，但存在较多腹腔积液。随后腹部 CT 扫描发现中腹部肠系膜扭转，呈旋涡状，并提示存在肠梗阻和腹盆腔积液（图 1）。 图 1 腹部 CT 示局部肠系膜呈旋涡状扭转（白色箭头示），同时存在肠梗阻和盆腹腔积液 随后，临床申请行床边超声以重点观察 CT 所示「肠系膜扭转」部位。超声于中上腹部、腹主动脉前方发现范围约 53 × 41 mm 不均质回声包块，边界较清，内部结构紊乱，呈「漩涡样 」，其内可见管状回声，呈螺旋样走行（图 2 和图 3），CDFI 示管状回声内可见血流信号充盈（图 4 和图 5）。动态观察如视频 1～视频 3 所示。 图 2 上腹部横切面示腹主动脉前方不均质回声包块，血管及网膜组织结构紊乱，呈团块状，顺时针扭转（红色箭头示） 图 3 上下移动探头，仍可见扭转组织，范围较大 视频 1 腹部近矢状面显示肠系膜上动脉走行异常 视频 2 腹部横切面动态显示肠系膜上动脉和静脉走行异常 图 4 和图 5 CDFI 可见肠系膜上动脉伴随网膜走行，呈螺旋状扭转 视频 3 CDFI 可见肠系膜上动脉螺旋状走行 基于临床症状体征和超声所见，考虑中上腹部包块为扭转的肠管和网膜结构及其内伴行扭转的肠系膜上动脉和静脉。临床遂行急诊手术，术中见小肠扭转，肠管及肠系膜部分水肿，复位后未见坏死和穿孔。距空肠起始部约 30～40 cm 处发现一大小约 4 × 4 cm 憩室和 2 × 2 cm 肿块，且空肠与乙状结肠存在粘连。手术松解粘连，并切除憩室和肿块。术后证实空肠局部慢性炎症和憩室，肿块为异位胰腺。 病例讨论 肠扭转是指一段肠曲以其系膜的纵轴为轴旋转 180°～720° 而造成肠梗阻，大多发生在小肠，也可发生在乙状结肠和盲肠。 肠扭转常由多个因素诱发所致，如手术后粘连、梅克尔憩室、乙状结肠冗长、游离盲肠、饱餐、肠道蛔虫、肠道剧烈蠕动及体位变化等。若未能及时诊断和治疗，可导致较高死亡率。 小肠扭转时，常导致肠系膜上静脉与肠系膜上动脉的位置关系发生转变，可作为超声提示本病的重要诊断依据。 正常情况下，肠系膜上动脉起自腹主动脉前壁，下行至胰腺下缘和十二指肠水平部之间进入小肠系膜根。肠系膜上静脉走行于小肠系膜内，与肠系膜上动脉伴行，与脾静脉一起汇入门静脉（图 5）。超声可清晰显示两者的走行和位置关系（图 6 和图 7）。 图 5 肠系膜上动脉与肠系膜上静脉正常解剖关系
图 6 和图 7 二维和 CDFI 显示肠系膜上动脉和伴行的肠系膜上静脉 发生小肠扭转时，以其系膜为轴，肠系膜上动脉、静脉与系膜共同发生旋转，相互包裹，形成「漩涡样」改变。此时，肠系膜上静脉与肠系膜上动脉失去正常的位置关系，依扭转程度的不同而呈现不同的相互位置关系，如若扭转 180°，肠系膜上静脉则转至动脉的左侧。 有资料证实，超声探及顺时针旋转的「漩涡征」可强烈提示肠扭转，其敏感性 94%，特异性 94%。 小肠扭转需与其他急腹症如大网膜扭转、肠套叠、腹内疝等相鉴别。 大网膜扭转多为右下腹痛，常于压痛点可触及包块，超声表现腹壁和结肠之间卵圆形或扁圆形高回声团块，边界尚清晰。 肠扭转中也可出现类似肠套叠短轴上的「同心圆」样改变，但并不出现类似肠套叠长轴上的「套筒征」征象，而肠套叠也不会出现螺旋状血管回声。 腹内疝并发肠梗阻时，主要表现为肠管扩张，肠管位置发生改变，疝入肠管的表现为平行线样多层结构，远端呈挤压样改变，伴肠壁增厚，肠管缺乏血流征象。而小肠扭转时，肠管并不呈纠集改变，同时结合肠系膜上动脉和静脉走行可加鉴别。 总结：回顾本例诊疗经过，患者入院首次超声检查时，因临床医生未申请相关部位检查，超声医生也并未考虑到此疾病，而发生漏诊。再次超声复查时，结合 CT 影像表现，探及网膜及肠系膜上动脉扭转，提示为小肠扭转。尽管最终并未造成严重后果，但也提醒我们，面对剧烈腹痛的患者，除常规检查项目外，还要警惕肠扭转可能。 参考文献： [1] 岳文胜, 赵兴友, 余秀琼. 超声诊断成人小肠扭转1例[J]. 中华超声影像学杂志, 2005,14 (5):337. [2] Daneman A. Malrotation: the balance of evidence[J]. Pedi-atr Radiol, 2009,39(Suppl 2):s164 - s166. [3] 胡春梅, 隋秀芳,等. 彩超诊断成人肠旋转不良合并肠扭转 1 例[J]. 安徽医学, 2015,36(11),1432. |
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