━━━━━━━━━━━━━━ 6.术前计划 6.1 手术时机 急诊时予以一期闭合复位和临时跨关节外固定架固定，软组织稳定后采取二期最终内固定手术，这样的分期处理适用于：
在病情稳定后，即可完善相关诊断检查，从而对骨折的类型及软组织情况进行彻底的评估和分析。软组织肿胀消退后（通常10-14天），方能安全地实施手术。发生骨筋膜室综合症或开放性骨折的患者，一期可能无法关闭伤口，可以应用负压吸引伤口、植皮或旋转皮瓣，以在最终内固定手术前获得临时的软组织覆盖。 安全进行切开复位内固定手术的一个很好的临床指征是肿胀的皮肤出现皱缩，表明肿胀消退(图6.8.1‑1b)。
带透光杆的外固定支架通常用作分期手术的一期固定物，或处理软组织情况较差的患者。3.5或4.5mm的拉力螺钉可用来固定关节面骨块，也可用作复杂关节面骨折的软骨下排钉支撑。钢板固定是通过一块3.5或4.5mm的锁定钢板来实施，其可用作桥接钢板或支撑钢板。非锁定钢板（例如有限接触‑动力加压钢板）可用于骨质良好并需要支撑固定的B型骨折。较小的2.4或2.7mm锁定钢板可用作复位钢板或张力带钢板，有时也可用于固定某特定的骨块。螺钉单独固定（排钉技术）可以用于单纯塌陷型骨折中（Schatzker III型）。带近端交锁的髓内钉可以考虑用于A型骨折中。 6.3 手术室布置 患者放置于仰卧位。大腿帮上止血带，仅在需要时充气。在术前准备阶段用手对患肢保持轻微的牵引。使用合适的消毒剂对大腿中部至足部的暴露区进行消毒。患肢的铺巾采用一次性U形铺巾或四肢铺巾。足部和小腿采用弹力织物包裹并使用胶贴固定（图6.8.1‑9）。 图6.8.1-9 患者的仰卧位以及铺巾情况 主刀医生和助手立（或坐）于受伤肢体一侧，手术室的工作人员站在主刀医师旁边，将透视机器放置在对侧，屏幕放置在手术团队和透视技师都能看到的位置（图6.8.1‑10）。 图6.8.1-10 手术相关人员和透视机器的位置 ━━━━━━━━━━━━━━ 7.手术 7.1 手术入路 7.1.1 前外侧入路 该入路应用最为广泛，通过横行分离半月板胫骨韧带实现外侧关节切开，向近端提起半月板暴露胫骨平台外侧关节面。下列解剖标志十分重要：关节线、Gerdy结节、腓骨头尖部以及股骨外上髁。将膝关节屈曲30度，作一有少许弧度的纵行切口，起于股骨外上髁，向下在Gerdy结节和腓骨之间走行（图6.8.1‑11）。 若需要更大范围的暴露时，该切口可以向近端或远端延伸。深部分离需要纵行切开髂筋束，注意避免损伤其他可能发生移位的组织结构，比如外侧半月板。探及半月板，留置缝线后向近端提起，即可观察半月板下方的外侧关节面。 图6.8.1-11 a-b 胫骨近端前外侧入路 1、髌骨 2、胫骨结节 3、腓骨头 4、隐神经 5、腓总神经 6、髂筋束 7、Gerdy结节 8、外侧半月板9、横行切开半月板胫骨韧带 7.1.2 后内侧入路 该入路在仰卧位实施，垫起对侧的髋关节。推荐用于内侧柱骨折或后侧柱内侧的骨折。沿后内侧脊作纵行切口，可以向前牵开暴露或者切断鹅足止点（图6.8.1‑12），缝皮时再修补。若要暴露半月板或者关节面，注意不要损伤后内侧复合体，该结构是稳定膝关节的重要结构。 图6.8.1-12a-b 胫骨近端后内侧入路 1、髌腱 2、鹅足 3、大隐静脉和隐神经 4、腓肠肌内侧头 5、半腱肌 6、内侧副韧带 7.1.3 后外侧入路 外科医生应该对膝关节的解剖有彻底的了解，因为该入路有损伤腓总神经的风险。该入路实施时患者保持侧卧位，沿腓骨头纵行切开皮肤，通过其下两个不同的手术窗来同时暴露外侧平台的前方和后方（图6.8.1‑13）。切口起于关节面上方3公分，平行于腓骨沿着Gerdy结节后方纵行向下。先切开外侧关节囊，从背侧切开髂筋束，然后从Gerdy结节上剥离髂筋束的背侧纤维。切断半月板胫骨韧带，向上提起半月板暴露外侧关节面。 第二个手术窗位于股二头肌腱的后侧，暴露腓总神经，使用宽带进行标记，手术全程都要注意保护。分离腓总神经、股二头肌腱和外侧副韧带的后方，暴露胫骨平台的后外侧角。该入路可以暴露并复位后外侧面，并使用螺钉固定，但使用钢板固定困难且危险，因为腓总神经和胫腓干动脉/胫前动脉严重限制了远端的分离暴露。关节进行分离，股二头肌腱和外侧副韧带，整个外侧平台包括后外侧角都可以通过这个切口进行观察。 图6.8.1-13a-b a、胫骨近端后外侧入路：红色实线=皮肤切口，外侧柱手术窗(2)，后侧柱外侧部分手术窗(3) 1、外侧柱的骨折窗；2、后柱骨折外侧部分或者后外侧关节面的骨折窗 b、两个手术窗的深层结构：1、腓总神经 2、外侧柱的手术窗 3、后侧柱外侧部分的手术窗 4、腓肠肌外侧头 5、股二头肌 6、腘 肌腱 7、外侧副韧带 8、腓总神经 9、腓骨头 7.1.4 后侧倒L入路 对于后侧柱或后侧柱合并内侧柱的胫骨平台骨折，可采用一种后侧倒L入路[10]。患者采用一种“漂浮体位”或俯卧位，切口始于腘肌中点，沿腘窝的皮纹横行走形，于腘窝内侧角垂直转向，平行于胫骨后内侧边缘向远端延伸（图6.8.1‑14）。 分离并提起全厚皮瓣，暴露时注意保护隐神经和小隐静脉。钝性分离暴露腓肠肌内侧头，贴着后胫骨后内侧边界切开腓肠肌内侧头的深部筋膜，筋膜切开后，从胫骨后方提起并向外侧牵拉腓肠肌内侧头，这样可以保护腘血管神经束并暴露骨折，后侧柱以及后方膝关节囊。避免过度向后外侧腓骨的方向剥离，因为这样容易损伤腘动脉的分叉（图6.8.1‑5b），若把拉钩放置在腓骨颈周围，也有可能损伤腓总神经。 图6.8.1-14 a-b 胫骨近端倒L入路的后面观 ━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [10]Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three‑columnfixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma.2010;24:683‑92. |
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