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日前，JAMA刊发一项最新研究报告，提示一天内什么时间看医生与医疗服务质量，甚至疗效有显著差异和影响。下班之前医生的状态最不佳！ 现在去医院看病，挂号难的事儿慢慢捋顺了。但有没有人想过一天中什么时间看医生最不好？上午、中午下班前或下午、下午下班前？傍晚或深夜或凌晨？ 如果你可以选择，你知道一天内什么时间看医生最好？如果你怀疑自己患癌，什么时间看医生或许能救命(早期确诊)或错失良机(被误诊或漏诊)。 最近，JAMA刊发了一篇美国宾夕法尼亚大学研究人员的报告：提示一天内什么时间看医生与医疗服务质量，甚至疗效有显著差异和影响。 该研究团队调研和对比了基层初级保健医生在一天门诊中所开出的肿瘤筛查检查单，重点关注医生为患者是否开出乳腺癌或结肠癌筛查检查单。 然后，研究人员跟踪患者一年，评估医生当初给出癌症筛查检查或没有给出筛查检查是否影响患者癌症早期确诊和及时治疗。 题外话：医生们常因不知如何做临床研究(项目)，苦恼没有好思路和课题。实际上，任何对患者有益的细微事情都是可研究问题和有意义的课题，都可能发SCI高分文章，此案例就是如此 ——TIME 在JAMA文章中研究人员陈述说：几乎所有医生的临床实践(门急诊看病)都是相似模式。上午，医生更有可能让患者去做癌症筛查检查。比如上午8点开始就诊的患者怀疑乳腺问题，64％的患者获得了乳腺癌筛查预约；而到了接近下午5点，医生开出预约检查单下降至48％。 类似情形也出现在患者疑似有结肠癌的预约筛查检查，上午就诊的患者预约结肠镜检率37％；而接近下午5点，患者的预约筛查率降至23％。 在一天门诊中，医生对预防性检查和鉴别诊断筛查所表现出来的差距不仅仅是对疑似癌症筛查。研究人员还发现对指导患者接种流感疫苗问题也有同样的趋势(上午，医生建议接种流感疫苗；到了下午医生就懒得建议了)。 此外，家庭医生或全科医生在一天门诊中，临近下班时间开出不必要的抗生素处方率最高，特别是阿片类药品。 在医院门诊部记录交叉感染数据中，下午接近下班时间，医生交班和处理患者后不遵守规则洗手的事件发生频率最高！ 可见，一天中医生诊治患者做出怎样的决策或建议，尤其在一天工作即将结束时可能出现问题的几率最大。研究人员归纳了两个主要原因： 原因之一：“决策疲劳”现象(decision fatigue) 长时间做出很多类似决策和建议之后（一天到晚看了许多患者），”决策疲劳“趋势会造成医生的诊疗建议质量越来越差。 在超市收银台附近常摆放一些糖果或无关紧要小零食，就是利用顾客“决策疲劳”来促销。 顾客逛了超市后，仍然无法选择哪些小零食，可能在购物结帐前一瞬间做出“不健康的选择”。这就是超市购物心理学“攻略”。 医生的“决策疲劳”不仅会影响到诊疗服务质量，同样也会影响患者的决策选择和是否遵从医嘱。 由于医生忙碌了一整天，做的多数是重复和类似诊疗决策和建议。这种思维”决策疲劳“导致医生不想和患者多交流和探讨相关预防筛查或必要的检查项目。 同样地，无论患者回家后、或在办公室或其他情形下，他们看病已经疲劳地等待了一整天(至少半天时间)。当在一天结束时，询问患者是否仍然认为癌症筛查检查是否有必要时，患者很可能会推迟或选择以后再说吧。 原因之二：是医生的门诊时间安排问题 假设医生诊治每位患者需要10分钟。从早上8点开始，10分钟看一位患者。若因各种原因超时而落后时间，医生可能在最后30分钟内看完6—10位病人。这就可能导致“匆忙诊疗”(rush visiting)。 医生可能无法为患者考虑常规或更好的建议以及筛查检查单。因此，大大降低了让患者获益的医疗决策质量。患者也希望早些结束看病而忽略了一些必要的问题咨询医生——”匆忙诊疗“现象。 所有医院门诊时间安排都存在医患两难问题。患者挂号看病，医生理所应当看完病人才能下班。 研究人员发现，问题出在如何安排医生看门诊的时间和患者电子病历记录设计。 在每位患者就诊记录上，医生必须花费了不得不花费的时间——完成规定的电子病历记录！如何改变现状并提高效率非一天就能做好的。但是必须思考改进和完善。 医生重复性提问和建议占据了相当的门诊时间。比如在流感高发季节，询问每位患者是否接种了流感疫苗，这是电子病历记录中的要求，医生必须询问患者是否接种了疫苗。 这些重复性提问和记录是否可以由医生助理或护士在患者看医生之前就完成。然后，根据完成或未完成接种疫苗，录入患者病历供医生复查。 研究人员提出了这些改进建议后，然后测试发现提升了患者流感疫苗接种率10％。并且节省了医生宝贵的时间，提高了患者流感疫苗接种率。 研究人员还认为医生有些建议不一定在患者看病时提出来。同样有效的方法是通过远程随访方式提醒患者应当做结肠癌筛查检查。改变医生的建议时间和方式后，患者参加结肠癌筛查率得到了明显提高。 该项研究结论： 如果患者在一天接近下班时来看病，医生做出的诊疗决策和建议未必是最好的；改进和完善患者电子病历记录方式，包括何时询问患者必要的信息，应当更加合理化。重要的是保障医生的时间和服务质量。 总之，医生和患者都应当明白一个简单的道理：只有正确决策和选择才能对维持健康和预防疾病有积极影响。患者希望了解预防疾病的建议和重要医嘱，医生应当知道何时、何地、何种方式告知患者是最全面和正确的建议。 |
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