孔门脾湿肝热说与特色用药附余

大学毕业前夕,我被分配到北京同仁医院进行毕业实习,带教老师之一是北京四大名医孔伯华先生的哲嗣孔嗣伯老师,我有幸忝列门墙,侍师襄诊。先生承继孔太老衣钵,专注解惑、授业、传道,提携后学的精神,使我终生难忘。1962年夏,我离院返校进行毕业论文答辩前夕,先生将《四部备要》和孔太老手著《脏象发挥》一书中《命门辨》一章,亲用毛笔抄录,装订成册,并题词,赠送予我。潇洒流畅的字体,精巧美化的装帧,迄今,我仍以“珍本”保存在书橱中,每遇同道挚友来借书,尝以此“炫耀”。今日有缘与恩师相会,不揣浅陋,就记忆所及和相关资料,将孔门基于诊病强调肝、脾(胃)相关的病理认识和“脾湿肝热”的特色用药,结合我毕业后近半个世纪以来的工作和临证体会,整理成文,以兹交流。“续貂”之处当属难免,祈恩师及诸位师兄姐妹、同道指正为祷。

一.脾湿肝热说

先生再三讲解孔太老临证特别注意湿与热,并征引其教言曰“数十年来临证中,湿家兼热致病者十有八九,此天地气运使然也。盖湿热之来由,乃木旺土衰,木气乘土败而贼之所致者也。是以湿重则热生,湿热蒸腾,则邪为湿所困矣,当今医者不可不查……”。所以,孔门用药多为清凉疏解之品,茯苓、猪苓、生石膏、黄连、黄芩、旋覆花、代赭石、栀子,以及诸生鲜药———鲜藕、梨、鲜石斛、鲜石菖蒲根等,未见用附子、肉桂、干姜、黄芪、党参之类,大概就是基于重视脾、胃、肝的病理生理学认识,脾恶湿,而胃、肝易于积湿生热,两者相杂,则百病丛生矣。

孔门的此种认识,在今天亦很有意义。近年来,随着人们生活水平的提高,饮食上西化明显,饮用酒类及高糖饮料已成为风气,动物性食物、油煎类食物习以为常,这些饮食必然影响脾胃运化功能而生湿,湿盛则生痰,郁而化热,遂成孔太老指出的“脾湿肝热证”。验之于临床,确知其言并不谬。观今日大腹便便的“发福”者,大街小巷处处有之,青壮年中的白领及某些特殊人群,患脂肪肝者颇多,盖由膏粱厚味摄入过多,酒糵不节而聚湿生痰化热所致。本孔师之意,诊为脾湿肝热。师其法而不拘其药,投以防风通圣丸。此方为表里双解剂,功能发汗、清热通利二便。

二.特色用药

1.石膏药性辨

石膏是中医临床常用药,也是金石类药物应用最广、最多的药物之一。关于它的药性一般教材中均称其大寒,孔氏则认为石膏是凉而微寒,是清凉退热、解肌透表之专药。考《神农本草经》石膏为中品,确非大寒而是味辛微寒,去中风寒热,心下逆气等。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》用石膏者计11方,孙思邈《千金要方》用石膏者计207方,而后世医家用之更为广泛,内、外、妇、儿皆有,尤其明清以来,温病学派兴起,石膏成为清解退热之上品。孔门熟谙“诸石膏之疗能,其体重能泻胃火,其气轻能解表肌、生津液、除烦渴,退热疗斑,宣散外感温邪之实热,使从毛孔透出。其性之凉并不寒于其他凉药,但其解热之效,远较其他凉药而过之”。

所以，孔师坚信,凡“遇热证即放胆用之,起死回生,功同金液,可收意外之效,绝无偾事之虞”。孔师当年以善用石膏著称,故有“石膏孔”之美誉。石膏的应用,验之于今日更为壮观。如近代以善用大热药附子而享誉中医界的祝味菊先生,用石膏与附子相配,治疗某些热病而获良效。已故中国中医科学院名老中医岳美中先生,对于糖尿病日久,阴损及阳者,用六味地黄汤加石膏、附子治疗,消除口渴有效。石膏与附子配伍而用,虽非临床治疗之常法,但在文献及实际临床上并非罕见。

2.善用鲜药

孔门不仅以善用生石膏而闻名于海内外,而且也最善用鲜药。所谓鲜药是指随采随用,鲜活的药用植物或动物,不经复杂的加工炮制,只要洗净泥沙,除去非药用部分,即入剂使用。这类药物具有清升之气,鲜活质嫩,汁液充沛,香气足,味纯正,最能保持鲜品的天然性能,是治疗热病不可或缺的佳品,一般认为它的疗效高于其生品或干品。如孔门常用的鲜石菖蒲根,辟秽除痰,芳香开窍,非干品所能替代。肖龙友、汪逢春、施今墨三位京城名医,也和孔师一样,喜用鲜药,南方诸名医大家亦同样善用鲜药,其理大概都基于鲜品的疗效高于干品。据笔者统计《中国百年百名中医临床医家丛书·孔伯华》一书的神志病中,共收29个病例,36张处方,有17个处方使用鲜药,品种有鲜藕、梨、鲜石斛等十几个品种,由此可见一斑矣。

临床应用鲜药治病,源远流长。传说中的“神农尝百草,一日七十毒”,大概尝的都是“鲜药”、“鲜草”。最早的医籍帛书《五十二病方》及医圣张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,药王孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》,都有使用鲜药的论述。至今仍常用的生姜就是“常见不怪”的鲜药。明代李时珍《本草纲目》有附方1万多条,而几乎有1/10的方剂配用鲜药。随着温病学派的兴起,鲜药的应用更加广泛。据谢海洲老师介绍,晚清至民国到解放前,乃至20世纪50年代,北京的中药店供应的鲜药药材约在40种以上,20世纪60年代以后逐渐减少。1981年北京市药学会曾提出过恢复鲜药供应的问题,1987年中国中医科学院西北旺药圃可供鲜药有13个品种。尔后,中国中医科学院郝近大教授以鲜药为专题于1984年进行调查和研究,对鲜药的历史、现状以及鲜药的药理、药化和制剂做了大量的工作,更为难能可贵的是郝教授对动物源性鲜药的研究,开发成功数种抗癌新药,1995年编著了《鲜药的研究与应用》一书。

3.善用“对药”

孔门对于中医病机的认识,多有独到之处,而其用药也极具特色,自成一格。仅就常用的三个“对药”,并结合笔者的临床体会,解析如下。

旋覆花与代赭石

此对药孔门最善运用,几乎方方都用,这是基于对肝脾(胃)关系最为密切的认识,而脾恶湿,胃肝又易于积湿化热,两者相杂,百病丛生。先生在《孔伯华先生学术经验简介》一文中,选取孔太老医案20例,其中运用旋覆花、代赭石者就有14例。

中医理论认为,“脾为后天之本”,脾与胃相表里,故言脾则常包括胃,常以脾胃联称。用西医学的观点来看,脾胃属于消化系统,是人体消化吸收、供给营养的重要器官,从中医病理生理的角度来说,影响脾胃消化吸收功能的因素不单在脾胃本身,还有肝的影响。中医学认为肝主疏泄,肝喜条达,若有拂郁,则横逆克土,所以治疗脾胃病,不能无视肝的影响,先生引证孔太老《脾胃病论》一文说“外因则恣贪口腹,饮食不节,忽略卫生,内因则不自惩忿,激扰肝阳,动来乘土,遂致病态百出,此其大端也”。亦即孔太老“脾胃有病必系于肝,肝病必系于脾胃”之论也。

知母与黄柏

知母配黄柏也是孔门常用的一个对药,知母性寒,归胃肾两经,清热而润燥养阴;黄柏苦寒,归肾、膀胱和大肠经,作用偏于下,坚阴降火,清湿热。二药相伍,专入下焦泻相火,退骨蒸,有滋阴降火燥湿之功,加肉桂即是滋肾通关丸,助膀胱气化,治气化不利的癃闭。因肉桂辛温而燥性较大,孔门常去之,易以橘核,助气化而无温燥之弊。

笔者遵其意,再加山楂核、荔枝核,专入肝肾,以增强其散结定疝痛之力,用于慢性前列腺炎的少腹、睾丸或会阴部疼痛、小便不爽,颇有效验。

黄连与吴茱萸

黄连与吴茱萸以6∶ 1的比例,即可组成左金丸,功能清泻肝火,降逆止呕,主治肝经郁火犯胃的胁脘疼痛、呕恶吞酸等症,常用于湿热中阻的多种病症,均有效验。考左金丸出自《丹溪心法》,其名称则是根据中医基本理论中五行生克之理命名,即以“金(肺)能制木(肝),按照实则泻其子的原则,重用黄连以泻心火,使火不刑金而能“金以制木”,则肝火乃清,诸症自息;也可以简单地理解为辛开苦降,寒热同施,肝、胃同治,相反相成,使肝火得清,胃气和降则诸症自消而愈。左金丸加白芍,各等份制丸,名戊己丸,出自《和剂局方》,有清热疏肝、柔肝止痛之功主治肝脾不和的腹痛泄泻、胃脘疼痛、烧心吐酸等症。笔者常再加甘草,即成戊己丸与芍药甘草汤之合方,其柔肝定痛之力增强,用于溃疡病的胃痛、吞酸嘈杂有效。

毕业后离京到太原,已近50载。遗憾的是我侍师襄诊时间尚不足一年,更遗憾的是我生性愚鲁,学而不敏,对恩师的学术和经验不能“尽得其传”,甚至所知者百不逮一,颇感汗颜。孔子曰:“往者不可谏,来者犹可追”，只好今后再与诸位共勉!

转自世界中西医结合杂志