药师说药 | 临床高血压药的合理运用

按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。成年人高血压被认定为收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg，高血压是我国最常见的心血管疾病之一，多见于中老年人，诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。

多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强(如心脏收缩力增加等)，使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统(神经系统中自动地调节身体许多功能的部分)的变化来调控。

老年高血压病人常伴有不同种类的慢性病，除周围血管阻力增加以外，常伴有髙血脂，糖尿病、心血管疾病及血浆肾素活力和心脏血管β-受体反应性降低的特征。因此，选择药物时应考虑抗高血压作用的生理适应性，年龄因素本身影响很小，老年人与年轻人显示同样的降压效应。

对于高血压合并糖尿病的病人，合理选用降压药甚至比降血糖更重要。对于这类患者的降压，首选血管紧张素转换酶抑制剂。研究证明，这类药物既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓或防止动脉粥样硬化，减轻或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可保护肾功能，对早期糖尿病合并肾病者，降低微量蛋白尿效果明显。不宜选用β受体阻滞剂的降压药物，因为这类药物可抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，还可抑制肝糖原的分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，甚至对心脏功能产生不利的影响。在选用利尿类降压药时尽量不要选用双氢克尿噻，以免引起血脂、血糖升高。高血压合并消化道溃疡症此类病人的治疗首选中枢性交感神经抑制剂可乐定，次选 ACE抑制剂，钙拮抗剂。禁用利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。对于合并有心绞痛的病人，α 受体阻滞剂 （哌唑嗪、特拉唑嗪等） 与钙离子拮抗剂是最佳降压药。高血压合并慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病此类病人首选钙拮抗剂，次选 ACE抑制剂，α受体阻断剂，禁用 β－受体阻断剂，以免影响病人呼吸，甚至呼吸困难。

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