本刊精选|仲景微汗法刍议

金坛区 2019-05-13

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仲景微汗法刍议

成都中医药大学临床医学院七年制中医学2014级2班

李佳慧吴彦红

提要：

汗法是仲景运用汗法的重要原则，运用微汗法须掌握一定的要领。微汗法的原理主要是顾护津液，温养阳气，健运脾胃和正邪兼顾等。微汗法可运用于表证、湿病和痉病等多种病症，具有巨大的理论和实践意义。

关键词：

微汗法源流原理运用

汗法，又称解表法，是通过发汗，开泄腠理，调和营卫，使邪从汗出的治法。微汗法是仲景运用汗法的一项基本原则，是《伤寒论》解表剂药后将息的基本要求。【1】

1.微汗法溯源

微汗法在仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中都有相关的论述。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中有“凡有汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流漓”，桂枝汤方后有“温覆令一时许，遍身縶縶微似有汗者益佳”。另外，在桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻黄汤证、葛根汤证、葛根加半夏汤证中都有“覆取微似汗”的将息方法，在大青龙汤证中“取微似汗，汗出多者，温粉粉之”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)以及桂枝加附子汤证“将息如前法”等语实则也是微汗法之意。在《金匮要略》中葛根汤和麻黄加术汤方后也有“覆取微似汗”字样，仲景还提出了微汗法治疗风湿病的原则，即“治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”(《金匮要略·痉湿暍病》)。可见微汗法在仲景方药中应用之广泛及其在治疗疾病中的重要作用。

2.微汗法要领

仲景现存著作中对微汗法描述最详尽的莫过于桂枝汤方后的条文，而微汗出是服桂枝汤后正复邪出的重要表现【2】，故以桂枝汤为例，阐述仲景微汗法的要领。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“温覆令一时许”说明微汗的状态需持续一定的时间，不可汗出即止：“遍身縶縶微似有汗者益佳”是说微汗的范围最好要达到全身，而非身体局部：“不可令如水流漓，病必不除”是说汗出不能太过，以免过汗损伤人体正气：“若一服汗出病差，停服后，不必尽剂”是说微汗法要中病即止。总之，微汗法的要领在于不可太过，也不可不及，中病即止。

然而微汗法也有一些禁忌症。如“疮家，虽身烦疼，不可发汗，汗出则痉。”“淋家不可发汗，发汗则必便血。”“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”“亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。”“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)等等。

3.微汗法原理

3.1顾护津液

津液和血的生成都来源于脾胃运化的水谷精气，并且可以相互化生。津液入于脉中与营气相合而生成血液，血中的水分出于脉外，谓之津，故将血与津液的关系称为“津血同源”，因汗为津液所化生，故又有“血汗同源”之说【3】。《灵枢·营卫生会》又有“夺血者无汗”，故过汗耗液伤津，又能造成津亏血燥、津亏血淤等。微汗所以能顾护津液，在于不妄用发汗峻剂，而使用桂枝、生姜等辛温之品温运阳气，扶助正气，使微微汗出，润泽肌肤，再加以温覆、饮热稀粥、小促其间等法以助汗出，使汗出而不伤正。证如张志聪在《伤寒论集注》中所言：“覆取微似汗，膀胱之津液随太阳之气运行肤表，由阳气之宜发而后熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，如大汗出，则津液漏泄矣”。【4】

3.2温养阳气

《素问·阴阳别论》云：“阳加之阴谓之汗”，汗液是津液经过阳气的蒸腾气化之后经汗空排出体表的产物。中医又认为汗为心之液，心主血，汗为血之余，汗与心阳的温煦和心气的推动密切相关。大汗猛攻，不仅会耗津伤血，还会耗散心阳、心气【5】。微汗法小发其汗，有助于温养阳气，不致于耗散心阳。

3.3 健运脾胃

《素问·评热病论》云：“ 人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，津液来源于饮食物，由脾胃所化生。《素问·经脉别论》又云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，津液的生成和输布主要依赖于脾胃的运化功能，而津液的盛衰又直接或间接影响着脾胃的生理功能。微汗法可防止因发汗太过，导致津液不足，伤及胃气。仲景在运用桂枝汤时，不仅用生姜、大枣和甘草以健运脾胃，服药后又更服热稀粥以顾护胃气。而营卫出于中焦，桂枝汤调和营卫的同时也间接调补了中焦，或者说调和营卫的功能就源于调补中焦。

3.4 调和营卫

皮肤为人身之藩篱，乃营卫护卫荣养之所。在生理情况下，营行脉中，卫行脉外，营周不休，各司其职。而在病理情况下，外邪初袭，首犯皮肤，卫失固密，营不内守，则营卫失和。营卫总属阴阳二纲，内至脏腑，外至肌腠理，无不依赖于营卫阴阳的平衡，二者失和，则诸证蜂起【6】。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第五十三条中用桂枝汤“复发其汗”以治疗病营卫不和所致的自汗病，并指出“先其时发汗则愈”，即在尚未发热汗出之时，提前用药，此时营卫较为平衡稳定，易于调解。服药后，自汗消失，出现桂枝汤中病反应之縶縶微汗，即所谓“药汗”，此时的微汗乃营卫和谐的标志。【7】

3.5正邪兼顾

疾病是正气和邪气交争的结果。而疾病向愈无非是正胜而邪却。但是辩证唯物的中医并非把正气和邪气看作是两个截然相反、毫无关联的对立方面，而是认为在疾病的发生发展过程中，正气和邪气是矛盾的对立的两个方面，二者是是对立统一的关系。《素问·八正神明论》道“阴阳相错，真邪不别，沉以留止，外虚内乱”，正是说明了正气和邪气实则密不可分，正中有邪，邪中有正，正邪离合，对立统一。正邪理论要求医者对于疾病的发生发展，既要善于从邪正两方面去分析，更要注意邪正力量对比的动态变化。《素问·评热病论》云：“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也”。汗出是正胜邪却的标志。微汗法汗之有道，发中有效，敛中有发，祛邪而不伤正，体现了中医注重正邪动态关系的整体观念。

4.微汗法发挥

4.1表证

表证是指病变部位在体表，病情较浅，以恶寒、发热、脉浮等为主证的病证。表证又分为表寒证、表热证。微汗法解表的途径主要有以下几点：（1）邪在于表，从表而解。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，渍形以为汗，其在表者，汗而发之”，可见对于病邪在表的病症，汗法是这种表证的治疗大法。病邪初犯人体，侵犯皮毛，邪在于表，可用浸渍之法发其汗，使邪从汗泄。（2）开泄腠理，通利玄府。如麻黄汤证，由于风寒束表，导致卫阳被遏，营阴郁滯。用微汗法开泄腠理，通利玄府，则卫阳得运，营阴得行。（3）温运阳气，扶助正气，如桂枝汤证，桂枝汤中炙甘草与桂枝、生姜等辛味药合用，辛甘化阳，增强温阳之力。而药后饮热稀粥、覆盖衣被，也有温助卫阳之功。

4.2汗证

汗证是指由于阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利，而引起汗出过多，或汗出时间及颜色异常的病证。仲景论及的汗证有自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种。而汗证的病因则有营卫不和、阳明热盛、湿热互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利等10种类型。而微汗法治疗的汗证主要是营卫不和导致的自汗。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第53条云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”和54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”用桂枝汤微发其汗，解肌祛风，调和营卫。这种“以汗止汗”的方法，看似复发其汗，实则是针对病机，审因止汗。故桂枝汤有发汗和止汗的双重作用。

4.3湿病

《金匮要略·痉湿暍病》第十八条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”外感风湿，先犯肌表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治当发汗解表，使邪从汗出。如值天时阴雨不止，外湿尤甚，疼痛加剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗之不得法的缘故。因为风为阳邪，其性轻扬，易于表散。湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，今发其汗而大汗出，则风速去而湿气在，所以病难速愈。治疗风湿在表的正确发汗方法是“微微似欲出汗”，使湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去而病愈。

4.4痉病

《金匮要略·痉湿暍病》第十一条：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之......取微汗。”太阳病，其证备，是指头项强痛、发热汗出、恶风等表证俱备。身体强，几几然，是筋脉挛急所致。《金匮要略心典》云：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强，几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故与桂枝则同。”【8】正合桂枝汤微汗法调和营卫之理。

5.总结

综上所述，仲景微汗法的应用非常丰富。而微汗法的原理主要是顾护津液、温养阳气、健运脾胃、调和营卫和正邪兼顾等方面。微汗法在临床上可以治疗的疾病颇多，有表证，有汗证，有湿病，有痉病。后世医家运用微汗法的例子也有很多。如《温热论》中“少少与之，慎不可直率而往”【9】等句仍不出微汗法之圭臬。现代医家张英栋用广汗法治疗银屑病，并强调广汗之汗要似有似无，长时缓和均匀的状态。这种广汗法实则脱胎于微汗法。总之，微汗法博大精深，趣旨恒多，我们应敏于发问，勤求古训，孜孜不倦，才能发现其中奥义，用之不疑，用之不殆。