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栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。 天津医科大学第二医院心脏科 刘彤 王鑫 女性，70多岁，持续胸痛30分钟急诊入院。既往有冠心病、缺血性心肌病、快慢综合征伴房颤病史。曾植入双腔起搏器，随后出现LVEF严重下降(<35%)，且高度依赖起搏器，升级为双室起搏，即心脏同步化治疗。 入院查体：血压114/44mmHg；脉搏不规律，平均65bpm；呼吸20次/分；氧饱和度93%。心肺查体：左侧胸骨下缘可及S3，足踝轻度凹陷性水肿，余无异常。实验室检查：BNP 311pg/mL(正常<79pg/mL)、TnI 0.05μg/L，12导联心电图见图1所示。 问题:入院心电图考虑什么诊断？下一步该如何治疗？  图1.患者入院心电图 心电图解析：入院心电图显示心房颤动。QRS波群时限116ms，心率相对规整60bpm(II导联2-4,7和10QRS波群)。V1导联可见R波为主，可见起搏信号，QRS波平均额面-135°，指向西北象限，与双心室起搏向量一致，但不特异。可见自身QRS波(II导联1,5-6,8-9QRS波群)时限80ms，额面QRS波电轴正常。 第9个QRS波群为自身经室间隔传导，V5导联 ST段抬高1mm，V6导联 ST段抬高2mm。起搏QRS波群显示下壁和心尖导联(II、aVF和V5-V6)ST段抬高1-2mm。 应用Sgarbossa标准判断LBBB合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，这个标准也延伸至起搏器节律人群STEMI的诊断，心电图不符合STEMI标准。伴LBBB时，诊断STEMI应满足以下标准，总分≥3分： ①任何导联出现与QRS波主波方向一致的ST 段抬高≥1 mm（5分）； ②V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1 mm（3分）； ③与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5 mm（2分）。 患者因持续胸痛复查心电图，前壁导联(V1-V3)自身QRS波群ST段压低(图2A)。正后壁导联(图2B V7-V9)自身QRS波群ST段抬高1mm。 图2. 到达急诊室30分后心电图（2A 标准导联；2B正后壁导联） 患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸甘油。正后壁导联ST段抬高后送至导管室，冠脉造影显示左旋支急性血栓95%阻塞，行血栓抽吸术，成功置入药物涂层支架。4h后TnI升高至6.12μg/L。根据缺血性心电图改变并经造影证实冠脉血栓后确诊为1型急性心肌梗死。出院后应服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和卡托普利。 诊断室性起搏节律患者是否存在心肌缺血时应评估所有ECG导联，特别是起搏节律中自身Purkinje纤维传导的正常QRS波群。 对此心电图应用Sgarbossa标准并不能确诊STEMI，Sgarbossa标准来自LBBB合并AMI的队列研究，但患者未植入起搏器，这个标准特异性强(96%)，但敏感性较差(36%)，回顾性研究用于右室起搏患者时和Sgarbossa标准用于LBBB患者特异性和敏感性相似。但能否用于双室性起搏心电图(左室电极植入部位不同QRS波群导致变异性更大)尚待验证。 Smith等将Sgarbossa标准做了改进，将原来第三个标准“与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm”修订为“按一定比例与QRS波主波方向相反的ST段抬高”,定义为导联ST段抬高幅度与S 波振幅的比值≥0.25，，将敏感性提高到91%，对特异性的影响较小(98%到90%)。应用改进的Sgarbossa标准图1 心电图可以诊断STEMI(V6第10个QRS波群ST段抬高幅度2.5mm；S波振幅6mm；比值=0.41)。最后，图1 ECG经自身Purkinje纤维传导的心搏可直接用于评估自身QRS波ST抬高。
（参考文献见文末） 专家简介 刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。 现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会起搏学组成员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作委员会委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。天津市医学会心血管病分会委员。《Frontiersin Physiology》杂志（SCI IF 4.134）编委，《Cardiology Research and Practice》杂志（SCI IF1.143）编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖3项。在JACC、Stroke、Heart等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数2288次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。 参考文献： JAMA Intern Med. 2019 Feb 11. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7993. [Epub ahead of print] |
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