【评论】美国放射学院Lung-RADS——潜在缺陷和必要修正

【评论】美国放射学院肺部影像报告及数据系统 

潜在的不足之处及修改的必要

医影医译  心胸组    译作

滕文公曰   编辑

　译者　

初译审：郑烋¹；文之²；徐敏³；张寒菲⁴     二审：文之²

单位：¹辽宁中医药哦大学附属第四医院放射科；²武汉大学人民医院放射科；³西安市中心医院CT-MRI；⁴武汉大学中南医院医学影像中心；

采用低剂量CT筛查肺癌会降低高危人群的肺癌特异的死亡率和总死亡率。肺癌筛查明显的弊端是假阳性率。美国放射协会肺部影像报告及数据系统（Lung-RADS）是用于规范低剂量肺癌筛查结果的标准化报告，在不降低敏感性的前提下降低假阳性率。实行Lung-RADS也能提高成本效益，然而Lung-RADS从未进行过前瞻性方法的研究。对于单侧肺门淋巴结及纵隔淋巴结肿大或者胸腔积液而无肺结节的患者，Lung-RADS也没有给予特定的分类。从肺癌筛查的研究项目中我们报告了四例这样的病例，认为这是Lung-RADS明显的弊端，在新版本中应修正过来。

关键词：肺癌筛查；Lung-RADS；纵隔及肺门淋巴结肿大

美国国家肺癌筛查试验（NLST）证实肺CT筛查可以降低肺癌高危人群的死亡率。¹根据NLST的报告结果，美国预防服务机构推荐（B级）在高风险的有吸烟史人群开展低剂量CT（LDCT）筛查。²一些专业组织已经颁布了肺癌筛查指南，给出了阳性筛查结果的定义和结节的管理办法。^3-5

NLST主要关注点之一的是LDCT筛查的假阳性率较高（27.3%）。对于4-6mm的结节，NLST基线检查中超过1/2是阳性。将结节的阳性阈值提高到6mm，NLST基线检查的阳性率从27.3%降低至约13.4%。1广泛使用的肺癌筛查的另一个关注点在于没有标准化的方法来肺癌筛查CT扫描结果报告。基于这些考量，美国放射学院（ACR）根据可用的最佳数据致力于规范LDCT筛查结果报告，使用类似乳腺钼靶的影像报告和数据系统。⁶他们的努力包括：通过最有效的方式定义肺癌CT筛查的阳性结果，在不降低敏感性的前提下试图降低假阳性率，同时依据肺癌风险程度给出推荐的管理建议。ACR在总结多个研究得到一致结果的基础上提出一种报告系统称为肺CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）。⁷表1描述了定义Lung-RADS分类的主要标准。与NLST标准相比，Lung-RADS将基线筛查阳性结果（阈值）从水平位最大半径为4 mm修改为水平位两个维度平均值为6 mm（对于非实性结节为20 mm），同时要求将原有结节增大作为阳性结果报告。

表1 Lung-RADS分类的摘要

Pinsky等⁸对NLST应用Lung-RADS报告标准，发现在基线筛查时假阳性率从26.6%降至12.8%，后续筛查时假阳性率从21.8%降至5.3%。基线筛查时Lung-RADS的敏感度为84.9%（95% CI，80.8%-89.0%），而NLST为93.5%（95% CI，91.4%-96.1%）。基线后筛查时Lung-RADS的敏感度为78.6%（95% CI，74.6%-82.6%），而NLST为93.8%（95% CI，91.4%-96.1%）。Lung-RADS（1.0版本）是现在医疗服务和补助服务中心唯一认证的注册系统，因此应用最广泛。但是该系统从未在真实条件下进行前瞻性研究。

我们在美国佛罗里达大学实施了低剂量CT扫描的肺癌筛查并使用Lung-RADS（1.0版本）出具报告。本文我们报告了4例肺癌筛查的患者，在CT上仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大或胸腔积液，而无肺结节表现。应用Lung-RADS报告可能会漏诊恶性肿瘤。

病例1

56岁，男性，COPD患者伴有抑郁症，初级保健医生（PCP）建议行CT肺癌筛查。该患者2015年10月行LDCT扫描结果显示无肺结节，但可见肺门及纵隔淋巴结肿大，最大淋巴结短经为2.5 cm。报告中（虽然）有提到这些改变，但是总体上被分级为Lung-RADS 1级（良性），建议每年进行LDCT肺癌筛查。9个月后，该患者出现肺炎并发现右侧肺门巨大肿块，经支气管镜检查和活检诊断为大细胞肺癌。图1为2015年10月胸部CT筛查图像和2016年6月出现肺炎样症状时的胸部CT图像。

病例2

76岁，男性，吸烟，肺气肿患者，由胸科医生建议行CT肺癌筛查。结果显示右侧气管旁多发肿大淋巴结和隆突下孤立肿大淋巴结，而无肺结节。报告注意到了淋巴结肿大，但是最终分类为Lung-RADS 1级，建议每年随访。然而，放射科和胸科医生审阅CT图像后建议活检，行支气管内超声引导下细针穿刺患者隆突下肿大淋巴结，诊断为肺原发性腺癌。图2显示CT图像。

病例3

67岁，男性患者，35包/年吸烟史，已经戒烟7年。其初级保健医生（PCP）建议低LDCT肺癌筛查，胸部CT未见任何肺结节，被分类为Lung-RADS 1级。但是由于患者肺门和纵隔肿大淋巴结，被建议行肺活检检查。支气管内超声引导下细针穿刺吸引术可见可疑细胞。随后行纵隔镜检查，切除右侧气管旁淋巴结，最终诊断为霍奇金淋巴瘤。

病例4

75岁，女性，70包/年的吸烟史，已经戒烟3年，其初级保健医生(PCP)建议肺癌筛查。CT扫描显示左侧胸腔少量积液，肺内未发现结节，被分类为Lung-RADS 1级。1年后的胸部CT显示左侧胸腔中等量积液，肺内未发现结节。这一次患者被转到呼吸内科，胸腔镜检查显示肺腺癌。图3显示第一次和1年后的CT图像。表2显示每个病例的详细信息。

表2Lung-RADS报告为正常的肺癌筛查患者的概要信息

LDCT：低剂量CT EBUS-FNA：内镜超声引导下细针抽吸活检。

讨论

NLST表明低剂量CT筛查可以减少15%-20%的肺癌死亡率，而其不足之处在于假阳性率高达25%。这意味着几乎1/4的患者没有癌症，但将不得不接受额外的成像或活检来确认这一结果。因此，一方面为了降低较高的假阳性率，一方面为了将肺癌筛查的报告标准化从而广泛应用，ACR提出了Lung-RADS这一分类标准。⁷与应用NLST的阳性阈值相比，应用Lung-RADS将基线CT肺癌筛查的阳性预测值提高了2.5，并且没有增加额外的假阴性结果。其次，通过减少推荐的扫描间隔次数，实际上减少阳性非实性结节的肺癌CT筛查，Lung-RADS也提高了肺癌CT筛查的成本-效益。⁷

然而与NLST的方案相比，Lung-RADS也有一些局限性。它从来没有在现实环境中进行前瞻性研究。与NLST方案相比，Lung-RADS降低了LDCT肺癌筛查的敏感性，其对降低肺癌死亡率的影响尚不明确。Lung-RADS对肺癌漏诊导致其确诊延迟的影响也不清楚，我们不能假定大多数病例对肺癌的死亡率无影响。临床工作中Lung-RADS的敏感性将作为LDCT筛查质量的重要指标，进一步在人群筛查注册机构中作为检测指标。Lung-RADS没有对肺门和纵膈孤立淋巴结肿大或胸腔积液（或二者兼有）的患者进行特定分类，而是将其分类至Lung-RADS 1级（可能良性）。（注意：如果同时表现肺结节，这些表现应当被分为4X级。）对于肺癌LDCT筛查的患者，应用Lung-RADS报告系统会进一步降低其敏感性。NLST中表现孤立的肺门和纵膈淋巴结肿大或胸腔积液或两者兼有，而无肺结节的患者人数尚不清楚。本文报道了4例在我们的LDCT肺癌筛查项目中表现孤立肿大淋巴结/胸腔积液，并被分类为Lung-RADS 1级，而进一步检查确诊为恶性肿瘤。放射科医生分析其中2例病例的首次胸部CT图像和报告，从而转诊确诊；但是另外2例（病例1和4）漏诊了，之后表现为晚期恶性肿瘤，情况较差。

根据我们的经验，我们认为对于表现淋巴结肿大/胸腔积液而无非结节的患者，报告Lung-RADS I类需要尤其小心。因为就大多数肺癌筛查扫描由初级保健医生（PCP）申请，而他们可能不具备阅读胸部CT图像的专门知识，也可能没有时间看图像而是依赖放射科医生的最终印象评价--在我们的病例中，即Lung-RAD 1类（良性）。Lung-RADS能明显降低LDCT肺癌筛查的假阳性率。长远来看，它比NLST方案的成本-效益更高。但是，与任何新的系统一样，应该对Lung-RADS执行情况进行持续性的评估，以使NLST实验的敏感性和减少死亡率的优势不受影响。由于逐渐获得其前瞻性研究数据，Lung-RADS将会进行修改，与ACR修订用于乳腺癌筛查的乳腺影像报告和数据系统的过程类似，现在已经是第5版了。⁹基于本文的4例病例的经验，我们坚信Lung-RADS新版本（2.0版本）将考虑到这些缺点，并针对这些高度怀疑恶性肿瘤而无肺结节的表现划分单独的分类。

结论

应用LDCT进行肺癌筛查能降低高风险患者的肺癌特异性和总体死亡率。肺癌筛查显著的不足在于假阳性率。Lung-RADS旨在规范低剂量肺癌筛查的报告，在不降低敏感性的前提下降低假阳性率。实施Lung-RADS也可以提高成本-效益。但是，Lung-RADS从未进行前瞻性研究。另外，对于表现孤立肺门和纵膈淋巴结肿大或胸腔积液，而无肺结节的患者，Lung-RADS没有具体的报告分类。本文报道了我们肺癌筛查项目中的4例病例。我们认为这是Lung-RADS的明显不足之处，应该在其新版本进行修正。

【参考文献略】原文献来自CHEST 2017; 151(3):539-543【The American College of Radiology Lung Imaging Reporting and Data System Potential Drawbacks and Need for Revision