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医疗保险基金被称为老百姓的“救命钱”，医保基金能否得到有效使用关系千家万户的幸福，是重大民生问题。作为医疗保险的监管部门，如何堵住医疗保险基金流失的“窟窿”和“暗道”，整治医保乱象，确保每一分“救命钱”都花在“刀刃上”，是医疗保险基金监管的重中之重。 一、目前医保监管的难点 目前此项工作在事前预防、事中监管、事后核查这三个阶段都出现了不同程度上的阻碍。1.溯源难，预先监管无法有效推进。医疗药品与耗材的供应商数量众多，医疗机构、医生与供应商之间关系错综复杂，无法从源头上有效监管。医保机构很难预测支出医保资金的额度和资金的流向，不能有效的做到预先监管、有效控价。2.局限性强，事中监管进不去。在医保—供应商—医疗机构—患者的各大环节中，医保部门仅能对医疗机构进行局部管控，事中监管一直处于“门外徘徊”的窘境。3.矛盾凸显，事后监管遇阻碍。大部分患者对医保监管工作不配合，同时目前现行的监管机制对医院提供医疗数据的真实性核查、核定困难，无法有效辨别医院是否存在虚假医疗、过度医疗的情况。 二、解决监管难题的思路和对策实现由被动监管变为积极监管，就要把事前、事中、事后监管有机结合起来，做到事前要“堵住”、事中要“卡住”、事后要“查处”，保证整个监管首尾有机联系，从整体上提高监管效果。具体来说：一是追其根，掌控源头数据。从源头上把握医疗机构医疗用品的供货数据，事前对医疗机构使用医保基金的情况进行预算，对医保资金支出和流向进行有效预估；二是拉出来，实现事中跟踪。把医疗机构数据拉出来，建立数据过滤机制，绕开医疗机构、患者之间的矛盾点，采取间接监管的方式，抓住关键环节，实现精准监管、有效控费；三是敢创新，加强信息化管理。发挥“互联网+医保监管”的思维，逐步建立起完善的“购销存”数据连接平台，加强信息化管理，促成医疗机构、供应商、医疗保险等部门数据有效共享，实现医疗保险“一体化”监管体系。 下步医保监管重点要做好以下几方面工作：1.试点品种。针对特定医疗耗材开展试点工作。在医保层面上将大病、慢病、特殊病等所需的关键医疗用品进行梳理，将监管难度大、使用消耗量大、价格高的医疗用品进行综合统计，选择其中最具代表性的进行初期试点，从而做到把握关键环节，有的放矢。2.平台建立模式。选择具备资质的医疗用品配送单位，建立起完整的“购销存”数据连接配送中心，使其成为“过滤器”，专门针对监管困难、消耗量大、价格高的特殊医疗用品，按照各医疗机构所需进行集中配送，将配送中心完整的“购销存”数据与医保联网，将配送中心作为外部监控平台，使医疗机构进出货数量有据可查，确保来源明晰、用途明晰，实现“购销存”透明化。3.监管模式。建立完整的“购销存”数据连接配送中心，以点带面强化监管。针对试点品种，将配送中心的进出库数据与医疗机构的相关数据进行比对，加强信息化管理，逐步建立起完整的“购销存”数据连接机制，进行数据实时监测，严控资金流向，确保医保基金使用安全。4.成果跟踪。对试点工作所有环节、渠道进行重点跟踪，进一步提升医保基金监管效果。随着配套数据有效对接、配送模式不断完善，逐步、分层次地将各类品种导入，扩大监管范围，实现有效的监管与控费，确保医疗保险基金在安全、有效的环境中运行。 |
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