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向清明 肿瘤学博士，武汉大学中南医院放化疗妇科、综合肿瘤病区主治医师。2016年毕业于武汉大学第二临床学院，现主要从事宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等病种以放化疗为主的综合治疗。 随着磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）技术的快速发展，参照国际妇产科联盟（International federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期的MRI分期在宫颈癌诊断、疗效评估和预测中的应用越来越广。 宫颈癌MRI检查的意义 MRI能多参数、多方位、多序列成像，有较高的软组织分辨率，通过信号高低来判断宫颈肿瘤的部位、大小及周围间质、宫体、阴道、宮旁侵犯及淋巴结转移情况[1]。 宫颈癌MRI检查的主要意义在于： 1）发现宫颈癌肿瘤组织，进行分期，评价宫颈癌的预后； 2）评估宫颈癌术后治疗疗效； 3）发现宫颈癌转移及是否复发。 正常宫颈的MRI表现 正常宫颈在T2WI上可分3层结构（图1A）： 1）内带，为宫颈腺管及其分泌的粘液，呈明显高信号。 2）中间带，为子宫肌内层，是宫颈纤维肌肉性基质中最致密的区域，含水量最低，呈明显低信号。 3）外带，即子宫肌外层为疏松的纤维肌肉性基质，呈中等信号。  图1 A：T2WI上正常宫颈的3层结构 B：T2WI上宫颈癌呈不规则形高信号肿块影 宫颈癌的常规MRI表现 宫颈癌MRI表现为类圆形或不规则形肿块，在T1WI上呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，与宫旁脂肪、子宫内膜高信号及宫颈基质低信号有良好对比（图1B），T1WI增强扫描，肿瘤均有不同程度强化。T1WI增强延时像对宫颈癌小病化敏感，可显示宫颈癌与周围邻近组织器官的关系及宫颈癌的浸润范围[2]。 1）在T2WI上宫颈高信号的肿瘤组织周围正常宫颈间质的低信号环存在时可判断宫颈癌只局限在宫颈间质部位。如果正常宫颈间质的低信号环中断或者消失，但宫颈外缘光滑整洁，与宫颈脂肪间隙之间分界明显，常判断为宫颈癌侵犯子宫颈全层间质。 2）显示肿瘤周围完整的低信号环缺失是宫旁侵犯的可靠征象。宫旁侵犯是判断肿瘤分期（≥IIB期）的标准及决定采取手术治疗或同步放化疗的依据。 3）当肿瘤组织与直肠或膀胱之间的脂肪间隙开始变小直至消失，判断为宫颈癌侵犯膀胱或直肠。 4）当在T2WI上发现肿瘤物扩散进入阴道或在T2WI上正常阴道壁上的信号由低升高时,则认为宫颈癌侵犯阴道。 5）当肿瘤蔓延到宫腔或者在T2WI上的宫体壁的三层正常结构消失被肿瘤所取代时，是宫颈癌侵犯宫体的征象。宫颈癌在常规MRI上的此种表现有利于在临床工作中进行参照FIGO分期的宫颈癌MRI分期。 宫颈癌的DWI成像 磁共振扩散加权成像（Diffusion of weighted imaging, DWI）是通过检测活体组织内水分子扩散运动从而检测与组织含水量变化有关的病变。宫颈癌肿瘤组织内缺血、坏死，细胞间隙扩大、水分子含量增加，肿瘤的表观扩散系数(Apparent diffusion coefficient, ADC)值升高，宫颈癌的ADC值范围与正常宫颈各层结构的ADC值范围没有明显交叉[3]，可利用ADC值区分正常宫颈组织和宫颈癌组织[4]，能较好地鉴别转移性和非转移性淋巴结[5]，DWI与常规MRI相比组织对比度高，但分辨率低，因此DWI不能单独作为分期标准，常规MRI结合DWI进行宫颈癌MRI分期，可提高分期的准确性及客观性。 宫颈癌MRI分期与临床分期 MRI检查能直观地判断宫颈癌肿块性质、显示宫颈周围器官组织和宫颈肿瘤位置的邮邻关系， 能较准确的对宫颈癌进行术前分期。有研究表明MRI对宫颈癌分期的准确率达到85%以上 [6]。 I期宫颈癌：正常宫颈间质在T2WI呈低信号，肿瘤呈高信号，若基质低信号环完整，说明肿瘤仍局限于宫颈内。若低信号环结构出现局限性缺损，但轴位T2WI上肿瘤轮廓光滑、清晰，未见向环状结构外突出，此时也应高度考虑为I期（图2A）。 II期宫颈癌：轴位T2WI上子宫颈间质低信号环中断、不完整，肿瘤轮廓不清晰、毛刺、不规则向宫旁组织侵犯，甚至为肉眼可见的浸润，此时考虑宫颈癌宮旁侵犯，IIB期（图2D）；在矢状位T2WI上，临近肿瘤的低信号阴道壁出现局限性高信号应考虑有子宫颈癌阴道侵犯，若肿瘤仅侵犯阴道上2/3但无宫旁侵犯，考虑为宫颈癌IIA期（图2B）。  图2 T1WI增强延时像，肿瘤组织局限于宫颈（A）， 肿瘤组织侵犯阴道上1/3（B）； T2WI轴位，肿瘤侵犯宮旁（D）， 侵犯盆壁（E）；T2WI矢状位，肿瘤侵犯直肠（C）、 侵犯膀胱（D）。 III期宫颈癌：轴位T2WI上宫颈肿瘤组织与盆壁脂肪间隙消失，提示肿瘤超出宫旁向盆壁侵犯，如果出现盆壁肌肉边缘毛糙、不规则，甚至盆壁肌肉内出现肿瘤组织高信号灶，则明确诊断为盆壁侵犯[7]，为宫颈癌IIIB（图2E）。在矢状位T2WI上当阴道下1/3的低信号阴道壁被高信号肿物所占据，诊断为IIIA期。 IV期宫颈癌：宫颈癌向前累及膀胱、向后累及直肠为宫颈癌IV期。此时T2WI矢状位上，膀胱、直肠的低信号壁断续、不完整，部分或完全被高信号覆盖，或肿块突向膀胱、直肠，可考虑诊断为子宫颈癌IVA期（图2C、2F）。若发现腹膜后或远处转移则诊断为IVB期。 宫颈癌分期决定着宫颈癌治疗方法的选挥，正确治疗方法可显著改善宫颈癌患者的预后、明显降低宫颈癌患者的死亡率。现在普遍认为MRI在宫颈癌的诊断和术前分期中有重要作用。但是MRI检查不能分辨IB期前的分期，对部分IIB期可能存在假阴性和假阳性。随着精准医疗要求的不断提高，目前极需一种能集临床分期、病理分期和影像分期为一体的分期方法，全面判断宫颈癌肿瘤侵犯和转移情况。 参考文献 [1] Mahajan M, Kuber R, Chaudhari K, et al. MR imaging of carcinoma cervix. Indian J Radiol Imaging, 2013. 23(3): 247-52. [2] Fridsten S, Hellstrom AC, Hellman K, et al. Preoperative MR staging of cervical carcinoma: are oblique and contrast-enhanced sequences necessary? Acta Radiol Open, 2016. 5(11): 2058460116679460. [3] 张赟，梁碧玲，高立，等. 正常子宫颈和宫颈癌的扩散加权成像特点[J].癌症2007, 26(5): 508-512. [4] Wu B, Huang X, Peng W, et al. [Value of MR diffusion-weighted imaging in diagnosis and outcome prediction for uterine cervical cancer]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2014. 36(2): 115-9. [5] 李相生，周纯武. 综合评价CT、MRI及PET在子宫颈癌术前分期及术后随访中的作用[J]. 癌症进展杂志, 2006, 4(2): 119-123. [6] Maroun P, Rivin E, Dumas I, et al. Locally advanced cervical cancer in renal transplant patients: a dilemma between control and toxicity. Brachytherapy, 2014. 13(1): 88-93. [7] 向罗裙, 洪颖. 磁共振淋巴造影术在宫颈癌诊治中的价值机[J]. 中国实用妇科与产 科杂志, 2009, 25(7): 547-549. |
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