 本期主题：腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊固定术
本期主讲：康楷教授 康楷，男，医学博士，沃医妇产名医集团特约专家，原首都医科大学附属北京妇产医院副主任医师。拥有近二十年的三甲医院临床工作经验。留学归国人员，尤其擅长各类妇科微创手术，能完成包括腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的宫颈癌根治手术（NSRH）在内的所有妇科微创手术。
【本期摘要】 多数手术者在腹腔镜手术中都遇到过剖宫产术后子宫疤痕被致密粘贴于腹前壁的情况，而此类病人很少出现子宫脱垂。这种现象给了我们一个启示，可否通过人为制造粘连，以子宫这一坚韧的天然组织作为盆底牵拉物，将其悬吊固定于腹前壁以矫治子宫脱垂？这种悬吊固定是否有效？术后盆腔脏器解剖关系的改变对患者的排便、泌尿、性生活等会产生何种影响，带着以上问题，笔者于2010年利用腹腔镜手术的特点设计出该术式，并经重庆市第九医院伦理委员会审核后进行了大量的尝试和长期密切随访，被证实为一种有效、安全、简单和很少异物的手术选择方式。 一. 适应证： 期望保留子宫，以POP-Q≥II中盆腔缺陷为主的盆腔脏器脱垂（表现为子宫脱垂），可同时合并有阴道前、后壁的轻到中度膨出。 二. 禁忌证： 1. 妊娠 2. 子宫不规则出血 3. 宫颈细胞学检查异常 4. 肥胖症（BMI>35） 5. 伴有不能耐受麻醉或肠道准备的其它疾病者。 三. 手术步骤： 1.患者仰卧膀胱截石位，全麻，消毒铺巾。 2.首先对伴有阴道前后壁膨出的患者常规行阴道前后壁修补，对有宫颈过长的患者行宫颈部分切除，否则一旦将脱垂子宫悬吊固定于腹前壁再行阴式手术操作会比较困难。 3.我们长期随访表明，此术式并不能改善张力性尿失禁，建议对伴有张力性尿失禁的患者同时采用相应的手术如TVT或TVT-O等予以治疗。 （一） 圆韧带法子宫腹前壁悬吊固定术： 对于年轻的甚或有潜在生育要求的子宫脱垂患者，如果其圆韧带相对较坚韧，我们可采用圆韧带牵拉悬吊固定子宫于腹前壁（图1A-E）： 图1圆韧带法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术示意图（康楷绘）  1. 子宫前壁浆膜层烧灼：采用电外科器械对子宫前壁浆膜层进行烧灼（图2-A），以使术后形成子宫前壁与腹前壁之间的致密粘连。注意，烧灼面勿超过膀胱子宫腹膜反折，以免损伤膀胱。其对应的前腹壁腹膜不必烧灼。 2. 前腹壁悬吊位置确定：助手从阴道上推子宫至正常位置，术者用手指在脐耻间腹正中线上轻压前腹壁，腹腔镜直视下评估选择悬吊切口的适当位置。我们的经验是在子宫底部对应前腹壁的地方比较合适，一般根据不同子宫的大小位于耻骨联合上缘1-5cm。 3. 悬吊部位腹前壁穿刺方法（图1-A）：在脐耻线上选择好的位置，于腹前壁皮肤上做一个5mm的切口，将一只5mm的穿刺器垂直插入皮肤和皮下，当遇到第一个阻力点时停止穿刺，这个阻力点提示穿刺器已达腹直肌前鞘表面。此时将穿刺器沿腹直肌表面向左侧侧滑2-3cm，再在腹腔镜直视下刺入腹腔；。 4. 钳夹圆韧带（图1-B）：将一把5mm的腹腔镜用爱丽丝钳（Allis grasper）沿穿刺器套管插入腹腔，在距离宫角处约1cm左右处钳夹左侧圆韧带，钳尖勿夹持圆韧带，以免损伤圆韧带（图2-C）。 5. 牵拉一侧圆韧带至腹壁外（图1-C）：关闭穿刺套管进气阀，打开出气阀，放出部分腹腔内CO2，在保持视野清楚的前提下适当降低腹内压。然后将左侧圆韧带和穿刺套管一起沿腹壁的穿刺隧道拖出体外，用一把开腹手术用爱丽丝钳夹持固定圆韧带。 6. 牵拉另一侧圆韧带至腹壁外（图1-D）：重新充盈气腹，将5mm穿刺器沿原切口再次垂直插入，同样在到达腹直肌前鞘表面时停止穿刺，向右侧侧滑2-3cm，再在腹腔镜直视下刺入腹腔，用和处理左侧圆韧带相同的方式将右侧圆韧带拉出体外（图2-B）。 7. 体外缝合两侧圆韧带（图1-E）：在腹壁外，用较粗的不可吸收线将左右两侧圆韧带缝合打结。缝合前可以在体外烧灼圆韧带表面，以期术后左右圆韧带之间以及圆韧带与腹壁隧道周围组织间能形成粘连。 检查悬吊效果（图2-F）：充盈气腹，仔细检查，确保悬吊固定后的子宫前壁能与腹前壁紧贴。切忌子宫前壁与腹前壁分离，形成“秋千”状悬吊，圆韧带的韧度有限，仅靠其是无法对抗重力和腹压的。本术式中，圆韧带起的是临时固定作用，要靠术后形成的粘连将子宫这一坚韧组织作为牵拉物固定在更加坚韧的腹直肌和腹直肌前鞘上面对抗重力和腹压1。一旦发现“秋千”状的悬吊，提示钳夹提拉圆韧带的部位距离宫角太远，应剪断皮下腹直肌前鞘表面的线结后，向宫角方向沿圆韧带重新选择合适的提拉部位，再次提拉缝合固定。悬吊固定后的效果如图3-B所示。 
图2圆韧带法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术 （图2-A烧灼子宫前壁浆膜；图2-B靠近宫角抓持提拉一侧圆韧带；图2-C抓持提拉另一侧圆韧带；图2-D两侧圆韧带通过在腹前壁内的两个隧道从同一个腹壁切口被拉出；图2-E悬吊后的子宫前壁与腹前壁紧贴,确保被烧灼的子宫前壁创面术后与腹前壁能形成致密粘连而固定。） 
图3 圆韧带法子宫腹前壁悬吊固定术术前（A）与术后(B)效果对比（康楷绘） 如果发现圆韧带在上述操作过程中被损伤而过于薄弱，估计难以维持牵拉固定子宫，则需改行我们后面介绍的采用缝合法悬吊固定术式，但应告知患者采用缝合的悬吊固定术式将无法完成生育，患者有术中采取绝育手术的可能或在术后应采取避孕措施。 （二） 缝合法子宫腹前壁悬吊固定术 对于老年或没有生育要求的女性，则可以考虑采用缝合的方式将子宫悬吊固定于腹前壁。在我们的实践中，绝大多数患者是采用的该种手术方式，效果满意（图4A-E）： 
图4缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术示意图（康楷绘） 1.烧灼子宫前壁浆膜面（图5-A） 2.贯穿缝合子宫（图4-A）：大圆针（采用尽量大的圆针）、不可吸收缝线(如双股10号丝线或者骨科缝合肌腱的爱惜帮聚酯不可吸收缝合线)，于子宫右侧由前向后贯穿缝过子宫(图5-B)，然后再于子宫左侧从后往前贯穿缝过子宫（图5-C）。注意，在以上缝合过程中应尽量避免缝线穿过宫腔。取出缝针，保留缝线（图5-D）。 3.牵拉贯穿缝合子宫缝线至腹壁外（图4-B-D）：如前所述，在脐耻间腹正中线上的适当位置上做一个5mm皮肤切口，插入5mm穿刺器，于第一个阻力点时停止插入，在腹直肌前鞘表面侧滑2-3cm，继续插入穿刺器进入腹腔。钳夹一侧缝线尾端（图5-E），和穿刺器一起拉出体外备用。同样的方式将另一侧缝线的尾端拉出体外（图5-F）。 4.贯穿子宫缝线体外打结（图4-E）：在体外拉紧缝线，将左右两侧缝线在腹直肌表面对打成结，必要时可以用推结器，将线结推压至腹直肌前鞘表面。为防止滑脱，建议至少打3个以上线结。 5.检查术后效果方法同圆韧带悬吊。悬吊后效果如图5-G、图6-B所示。 
图5缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术 （图5-A烧灼子宫前壁浆膜；图5-B于子宫右侧由前向后贯穿缝过子宫；图5-C于子宫左侧由后向前贯穿缝过子宫；图5-D取出大圆针后理顺两侧缝线以备提拉；图5-E沿右侧腹壁隧道将右侧缝线尾端拉至腹壁外；图5-F沿左侧腹壁隧道将左侧缝线尾端拉至腹壁外；图5-G在腹壁外收紧双侧缝线后打结于腹直肌前鞘表面，子宫被紧紧地提拉固定于腹前壁。） 
图6缝合法脱垂子宫腹前壁悬吊固定术术前（A）与术后(B)效果对比（康楷绘） 与圆韧带法不同的是，育龄期的患者采用这种方式矫正子宫脱垂后一旦怀孕，固定子宫的缝线不能像圆韧带随着妊娠延长，因此对育龄期患者术中可以考虑加行绝育手术2。手术效果及经验分享 手术效果及经验分享
笔者自2010年以来采用此术式对131例子宫脱垂患者进行治疗，其中97例完成了2到5年的随访，仅6例失败，总体治疗效果非常满意。 失败病例中，1例为84岁高龄女性，有长期便秘史，术后7月复发，再次腹腔镜探查发现子宫仍然牢固固定于腹前壁，但宫体已被拉成条带状。分析原因是主要成分为平滑肌的子宫因极度萎缩薄弱，不足以耐受长期便秘导致的高腹压。 另有2例患者为悬吊圆韧带时因提拉部位距宫角太远，形成“秋千”状悬吊，子宫未能紧贴腹前壁形成粘连，圆韧带在重力和腹压作用下会被越拉越长，P.M.S.O’Brien1在1994年曾报道将9例子宫阴道脱垂患者用圆韧带分别牵拉于两侧腹外斜肌腱膜的方法悬吊脱垂子宫，结果3个月后全部复发。因此我们强调采用圆韧带悬吊时提拉部位要尽量靠近宫角，完成悬吊固定后一定要检查子宫前壁是否能紧贴腹壁。我们认为：悬吊是暂时的，粘连是长久的。 还有2例患者在术后1到2年发生阴道后壁肠疝，考虑是本术式在使中盆腔和前盆腔脱垂得以改善的同时，可能让后盆腔的支持组织变得薄弱。因此，对于阴道顶端薄弱的患者，可以考虑在实施本术式的同时加行宫骶韧带折叠悬吊术3等以加固后盆腔的支撑。 1例失败者为宫颈过长，腹前壁悬吊固定术后子宫一般会被悬吊至坐骨棘水平，但如果子宫颈过长，患者会感觉阴道内仍有块物。因此，术前一定要对子宫颈的长度进行评估，一旦发现宫颈过长，应在开始腹腔镜操作前通过阴道行宫颈部分切除。 总之，腹腔镜下脱垂子宫腹前壁悬吊固定术，操作简单，损伤小，平均出血量小于10ml，平均手术时间20min，整个手术路径不涉及大的血管和重要脏器，以自身组织作为牵拉支撑，除了缝线以外没有其它异物。术后当天患者即可下床活动，部分患者术后会有腹壁牵拉不适感，一般3到5天自然缓解。长期随访表明，除了矫正脱垂的子宫，患者的排便、尿频和性生活质量会得以明显改善，但不能改善尿失禁的问题。 腹腔镜下脱垂子宫腹前壁悬吊固定术手术疗效确切，安全，并发症极少，操作简单，是一种有价值的手术选择方式。 参考文献： P.M.S.O’Brien. Failure of laparoscopic uterine suspension to provide a lasting cure for uterovaginal proladse. British Journal of Obstetrics and Gynaecology,1994,101:707-708 Pati S, Cullins V: Female sterilization: evidence. Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27:859 Christopher F. Maher, FRANZCOG, Marcus P. Carey，et al. Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapsed. Obstetrics & Gynecology, 2001 ,97(6):1010-1014.
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