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引言 烧伤诊断应包括烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度、烧伤原因等因素，临床病案书写中普遍存在诊断书写不统一、诊断填写顺序错误、部分编码不能满足数据提取要求等问题。本文对烧伤疾病诊断书写、主要诊断选择、ICD-10编码提出了规范化建议，以提高烧伤外科编码准确性。  一、烧伤疾病诊断书写 正确书写烧伤诊断有助于准确编码，但烧伤以皮肤损害为主要特征，是严重特殊损伤。 烧伤作为独立的诊断，应包括三个方面： （1）烧伤诊断； （2）烧伤并发症诊断； （3）并存疾病诊断。  1.烧伤诊断 烧伤诊断应包括：烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度、烧伤原因等因素。 根据国内通用的“中国九分法”，烧伤部位分为4大区域，即： （1）头颈部：包括头、面、颈； （2）双上肢：包括上臂、前臂、手； （3）躯干部：包括前躯干、后躯干、会阴； （4）双下肢：包括臀、大腿、小腿、足。 烧伤面积采用“中国九分法”或手掌估计。烧伤深度采用“三度四分法”（即根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度）估计。 需注意的是，Ⅰ度烧伤面积不计算在烧伤总面积内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤各自的面积。烧伤面积以整数记录，不足1%的面积记为1%。 诊断时应分别标明热力烧伤、电烧伤、化学烧伤和放射烧伤等烧伤原因。烧伤诊断中还应将面部烧伤、手烧伤、吸入性烧伤、消化道烧伤等特殊部位烧伤的诊断单独列出。 2.烧伤并发症诊断 严重烧伤后常出现：烧伤休克、烧伤感染、脏器功能不全、水电酸碱平衡紊乱等并发症。这些并发症应作单独诊断。 烧伤感染包括：创面非侵袭性感染、烧伤脓毒症、创面脓毒症、全身真菌感染、动静脉导管感染、烧伤继发呼吸系统感染、烧伤泌尿系统感染等不同情况。 脏器功能障碍则包括：烧伤后多器官功能不全综合症、单个器官功能不全等。 3.并存疾病诊断 包括合并伤及受伤前已患的心、肺、肝、肾、脑、代谢疾病等。 二、烧伤疾病ICD-10编码 1. 烧伤疾病编码原则 ICD-10关于烧伤和腐蚀伤的编码为T20-T32。其中T20-T25是分类体表的烧伤和腐蚀伤，第四位数标明烧伤程度。 编码时首先确定部位，其次是程度。 对同一部位伴有不同程度的烧伤只编码深度最终级别，即使Ⅲ度烧伤的面积小于Ⅱ度烧伤，也应将Ⅲ度烧伤的部位作为主要情况前面。 而对同一烧伤深度的多处烧伤要按烧伤面积由大到小的顺序排列。 T26-T28是眼或内部器官的烧伤和腐蚀伤，第四位数表明烧伤部位。 T29-T30是多部位的烧伤和腐蚀伤。 在烧伤部位未特指时使用T31、T32类目作为主要编码。 2. 大面积烧伤的编码 大面积烧伤一般指Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面面积成人在30%、小儿在15%以上者。 由于大面积烧伤涉及身体多个部位，对其编码宜参照不同身体区域的同类型损伤编码原则，选择综合性编码作为主要编码。 首先将烧伤深度和烧伤总面积这两种严重影响烧伤疗效的情况编码，其后可依次为每一情况逐一编码作为选择性附加编码。 例如： 对“头颈、躯干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰烧伤”的诊断应先编码T29.300（多处烧伤至少有一处三度烧伤）和T31.900（身体体表≧90%烧伤）。 3. 烧伤部分并发症的编码 烧伤休克：一般指烧伤后早期休克，系由大量体液渗出所致，本质上是低血容量性休克，应编码为R57.1，不应选用创伤性休克编码T79.4。 烧伤创面脓毒症：是一种侵入性感染，除了创面外观改变、坏死斑外，有明显的全身感染症状，按血培养往往阴性。ICD-10中无创面脓毒症编码，而创面脓毒症作为一种全身感染，全身感染症状更为明显，宜采用脓毒症编码。 有病原学资料时在A40-A41中选择编码，无病原学资料时采用编码A41.9。 烧伤后的多器官功能不全综合征（MODS）：可由烧伤休克（MODS的第一次打击）或未控制的感染和坏死组织，如烧伤创面脓毒症、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误（MODS的第二次打击）引起。 应根据不同情况分别编码，由非感染病因引起的MODS应编码R65.3，由感染病因引起的MODS则编码R65.1。 三、案例分析 案例分析1 男性，40岁。因全身被异丙苯氧化物火焰烧伤3小时入院。入院时神志淡薄、烦躁不安、口渴、声音嘶哑，血压90/70mmHg、心率98次/分、呼吸22次/分，除腰带部位、两足底及足趾外，其余部位均被烧伤。 该例患者入院时应诊断为：（1）头颈、躯干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰烧伤；（2）重度吸入性损伤；（3）面部烧伤；（4）双手烧伤；（5）烧伤休克。 患者入院后经休克复苏、呼吸机辅助呼吸、分次切痂植皮术等治疗，治愈出院。住院期间于伤后41天曾出现静脉导管阴沟杆菌感染。该患者住院期间主要是对烧伤创面进行手术及换药治疗。 出院时主要诊断为：头颈、躯干、四肢97%（深Ⅱ度7%，Ⅲ度90%）火焰烧伤。另需补充静脉导管阴沟杆菌感染诊断。 编码为： （1）T29.300 多处Ⅲ度烧伤、T31.900 累及体表90%及以上的烧伤； （2）T27.300 呼吸道烧伤； （3）T20.003 面部烧伤； （4）T23.000 腕和手未特指程度的烧伤； （5）R57.1 血容量不足性休克； （6）82.7 手肌肉移植物的整形术。 案例分析2 男性，2岁。因热水烫伤躯干和左侧上下肢后半小时入院，入院时一般情况可，创面水疱皮已脱落，基底红润。 该例患儿入院时应诊断为：躯干、左上下肢17%，浅Ⅱ度热水烧伤。患儿入院后较平稳度过休克期，创面换药治疗。伤后5天出现烧伤创面脓毒症、脓毒症性休克，抢救无效死亡。 出院诊断填写顺序为：（1）躯干、左上下肢17%，浅Ⅱ度热水烧伤；（2）烧伤创面脓毒症；（3）脓毒症性休克。 编码为： （1）T29.200 多个部位烧伤，述及的烧伤不超过Ⅱ度、T31.100 累及体表10%—19%的烧伤； （2）A41.9 脓毒血症； （3）A41.900x003 脓毒性休克。 |
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