《中医药学刊》2004，22（2）：221～225。
中西医治疗帕金森病的历史与现状（述评）
赵国华于向东孟庆刚
摘要：自1817年JamesParkinson首次提出震颤麻痹至今已近2个世纪，医学界对该病的研究不断深入，遗憾的是目前尚未找到根治的方法。本文仅就中西医对本病的治疗历史、中西医治疗本病的优势和劣势作一比较，并对中西医在治疗该病的认识上和方法上的进展作一讨论，以期开拓思路，作进一步深入的研究。
关键词：帕金森病/治疗述评
ThehistoryandthepresentsituationofParkinson,sdiseasetreatingbythetranditionalChinesemedicineandwesternmedicine(review)
ZhaoGuo-hua,Yuxiang-dong,MengQing-gang
Abstract:JamesParkinsonfirsthasadvancedParkinsonismsince1817abouttwecenturies.Atpresent,themethodsofaradicalcureonPDhavebeennotfoundalthoughPDhasbeenresearchincessantlybythemedicalscience.ThetherapeuticalhistoryofthetranditionalChinesemedicineandwesternmedicine,theadventageandthedisadvantageofthetherapyofthetranditionalChinesemedicineandwesternmedicinewerecomparedinthispaper.ThedevelopmentsintheunderstangingandthemethodofPDtherapybythetranditionalChinesemedicineandwesternmedicinewerediscussedinordertohavethebetterideasandPDwasresearchedmorethoroughly.
Keywords:Parkinson,sdisease;Therapy;Review
意大利科技史学家卡斯蒂廖尼在他的世界名著《医学史》〔〕‥‥‥”。在帕金森去世40年后，著名的神经病学家CharcotJM，对震颤麻痹补充了一项重要体征——肌强直，不仅进一步完善了震颤麻痹的诊断，而且为了纪念JamesParkinsos遂用Parkinsos的名字命名为Parkinsondisease（PD），被正式纳入教科书。1997年4月11日欧洲帕金森病联合会（EPDA）成立，宣布了联合会的纲领和帕金森病患者拥有的权利，并确定1997年4月11日为第一个“世界帕金森病日”。将近两个世纪以来，PD一直是世界医学研究的难点，也是近期世界医学研究的热点。本文仅就帕金森病的中西医治疗的历史与现状略述管见。
1·中西医治疗帕金森病的历史比较
1·1西医治疗帕金森病的历史
1·1·1颠茄生物碱开治疗帕金森病之先河
1867年Ordenstein首先介绍用颠茄生物碱治疗PD，成为其后100年的主要治疗方法。其代表性药物有盐酸苯海嗦、东莨菪碱、苯甲托品及开马君等。其作用在于阻断中枢毒蕈碱类乙酰胆碱（Ach）受体及抑制突触小泡对多巴胺（DA）的重摄取，调整纹状体中DA和Ach的动态平衡，对减轻PD的震颤有一定效果，但有明显的副交感作用如口干、眼花、尿潴留、便秘和中枢不良反应如记忆力减退、精神错乱、幻视幻听等等。
1·1·2左旋多巴确立了治疗帕金森病的里程碑
1960年，维也纳大学的Birkmayer、Hornykiewicz等人，发现PD患者脑中纹状体和黑质的DA含量大幅度减少，试用DA的前体左旋多巴（L-dopa）治疗PD获得成功。应用L-dopa目的在于补偿替代脑内DA含量的不足或缺乏，由此产生了“替代疗法”，这是PD治疗学上的第一次飞跃，也是PD治疗史上的一个历程碑。
然而，L-dopa不仅有外周和中枢的副作用，而且长期服用后往往出现运动障碍，如“开－关现象”、“剂末现象”等，并发现L-dopa进入体循环后，只有1％可以进入脑内，绝大部分在外周脱羧成DA，使得L-dopa在临床应用中受到一定的限制。
1·1·3美多芭成为治疗帕金森病的“金标准”
为了减少L-dopa副作用，提高疗效,把Benserazide（苄丝肼）与L-dopa按1∶4的比例合制成复方左旋多巴制剂——美多芭。苄丝肼为脑外多巴脱羧酶抑制剂（DopaDCI）,不易透过血脑屏障，当应用小剂量时只抑制L-dopa的脱羧作用，可以使更多的L-dopa进入脑内转化成DA。由于美多芭有明显的缓解症状作用，所以至今仍然被称为治疗帕金森病的“金标准药物”[2]。
复方左旋多巴长效制剂息宁，是甲基多巴肼和左旋多巴合制而成。另外，协良行、泰舒达、Lisuride为多巴胺受体激动剂，与左旋多巴制剂合用有协同作用。近几年来，国外研发的儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂[3]如恩托卡朋，能够安全有效地抑制左旋多巴的代谢，延长其半衰期，从而提高L-dopa的生物利用度，；单氨氧化酶B（MAO-B）抑制剂如咪多吡，可防止神经毒物质MPTP的损害及抗氧化保护作用。
遗憾的是，所有的药物治疗只能改善帕金森病的临床症状，而不能从根本上治疗帕金森病，即不能改变帕金森病患者的黑质纹状体变性问题。
1·1·4非药物治疗拓宽了帕金森病的治疗前景
立体定向苍白球毁损术（posteroventralpallidotomy,PVP）[4]是在20世纪50年代丘脑腹外侧核毁损朮的基础上，结合现代神经影像学、神经电生理学技术而开展的一种神经外科手术，它对PD症状的改善比较全面，可以在短期内有效地控制症状，远期疗效则不能尽如人意。并且存在有比较严重的并发症，张华等[5]对1305例手术患者进行总结，发现I类并发症视野缺损和偏瘫的发生率分别是0.09％和0.26％；II类并发症术后乏力25.6％，音量减低11.6％，嗜睡12.6％，呃逆11.9％，流涎7.8％，吞咽困难4.1％等，并存在需要继续服用药物等问题。
脑深部电刺激(depbrainstimulationDBS)1993法国Benabid[6]在动物实验的基础上，将刺激电极植入丘脑底核（STN）进行刺激PD动物，不仅控制了震颤、强直、运动缓慢等症状，而且对交替运动、步态、生活质量均有明显改善。近几年来，有学者通过临床证明[7],STN是PD慢性刺激的理想靶点，高频刺激能改变PD的震颤、强直、运动缓慢等主要症状，而电极过深或过外，则易引起语言障碍等并发症。该手术费用昂贵，国人很少能够接受。
基因治疗PD的基因治疗实验室研究始于20世纪80年代末，1989年Wolff等[8]将鼠THcDNA转染至成纤维细胞中，并植入大鼠脑内，这种基因工程细胞不仅表达出了具有活性的TH，而且使宿主脑内DA水平明显增高，同时也纠正了PD模型鼠的异常行为。随着细胞、分子生物学技术的快速发展和基因技术的不断成熟，基因治疗可能成为本世纪PD最有希望的治疗方法。
1·2中医治疗帕金森病的历史
古代中医文献中没有帕金森病或震颤麻痹的雷同病名，按其临床症状可划为“颤证”范围。有关记载不太丰富，可散见于历代医籍中。
1·2·1汉唐时期粗略涉及
《黄帝内经素问·脉要精微论篇第十七》[9]曰：“夫五藏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，引将振掉，骨将惫矣”。此段文献所述症状可概括为：精神疲倦，头部前倾，弯腰曲背，膝部屈伸困难，转腰不能，行走驼背，不能久立，走路颤摇。此段文献生动描绘了患者震颤、强直、活动受限和姿势障碍，与PD主症完全一致。
《素问?至真要大论篇第七十四》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；“诸暴强直，皆属于风，”“诸疼项强，皆属于湿”。掉：振掉，震颤意；强直：疼痛，为随意运动障碍；项强：即拘挛。这些大都类似PD主症。
托名汉·华佗的《中藏经·论筋痹第三十七》（220-228）[10]有“行步奔急，‥‥‥筋急而不能行步舒缓”的描述，恰如PD的慌张步态。
唐·孙思邈（581-682）《千金方》[11]中有“金牙酒”治疗“积年八风五痉，举身軃曳，不得转侧，行步跛躃，不能收摄”的记载。軃：下垂；曳：拖拉牵引；躃：瘸腿，不能行走。这些特征很象PD的动作迟缓和步态障碍，金牙酒可以对证治疗。
1·2·2金元时期报道首例
金元四大家之一张从正（约1156～1228年）的《儒门事亲》[12]曾经报道了这样一个病例：“新寨马叟，年五十九，因秋欠税，官杖六十。得惊气，成风搐已三年矣。病大发，则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张睒，唇舌嚼烂，抖擞之状如线引傀儡。每发市人皆聚观，夜卧发热，衣被尽去。遍身燥痒，中热而反外寒。久欲自尽，手不能绳。倾产求医，至破其家，而病益坚。叟之子，邑中旧小吏也，以父母病讯戴人。张戴人治以防风通圣散汗之，继服涌吐剂，后用泻下法而得效。立觉足轻、颤减，热也不作，足亦能步，手能巾栉，自持匙筋。”
本病例经潘澄濂教授[13]、张振馨教授[14]考证，金代张从正的报道可能是世界上最早的有关震颤麻痹的报道，比英国的JamesParkinsos的报道还要早六百年左右；并且有比较详细的治疗方法。
1·2·3明清之后论治渐富
明·孙一奎[15]（1522-1619）首次把以震颤为主要临床表现的疾病统一命名为“颤振症”，并把颤振与诸噤鼓栗从症状和病机诸方面做了鉴别，引用了张从正的“新寨马叟”案,做了比较系统的单独论述；指出颤振之病机“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”；“（治）法则清上补下”；创摧肝丸，“镇火平肝，消痰定颤”。孙氏的学术思想对后世影响巨大，如何梦瑶[16]、张璐[17]、冯兆张[18]等名流对颤振都单列独论，然终未脱其窠臼。
明·王肯堂[19]（1549-1613）在孙一奎学术思想的基础上，又有进一步的发展，所作的主要工作是：（1）颤振属风，单列一病，位“诸风门”下。（2）把颤振分为“头动而手足不动”和“手足动而头不动”两种临床类型；（3）其病机是“夫老年阴血不足，少水不能制盛火”，（4）集前贤之大成，总结了孙思邈、张从正、孙一奎等医家的治疗经验，提出了一套比较完善的辩证施治方法，如“中风手足軃曳星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振参术汤补之；心虚而振补心丸养之；挟痰导痰汤加竹沥；老人战振宜定振丸”。（5）结合自己的实际观察，提出颤振“壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”的发病学特点；（6）对本病的预后做出了科学的论断：“夫年老阴血不足，少水能制盛火，极难为治。”
清·高鼓峰(18世纪)[20]论颤振之病机：“大抵气血俱虚不能来养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”；其治疗“须大补气血，人参养荣汤，或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤”。高氏“大补气血”之法，成为论治颤证的重要法则，至今仍有重要的临床指导意义。
从中医治疗帕金森病的历史来看，中医学对帕金森病的认识可追朔到《黄帝内经》时代，汉唐时期曾有论述，但不丰富，说明汉唐时期本病的发病率还不高，人们的认识还比较肤浅；金元时期张从正首先报道了一例、经后人考证为帕金森病的病例，并有具体的治法和方药，比英国JamesParkinsos的报道还要早600年左右，说明中医学早在12世纪末对帕金森病的证侯学已有比较全面的认识；明清以后有关本病的病因病机、治法方药不断丰富，由于发病率比较低，还没有引起众多医学家的足够重视，研究还不够深入。
1·2·4现代研究不断深入
由于我国对PD的研究起步较晚，现代中医对PD的（临床）研究从20世纪80年代开始，王永炎[21]、任继学[22]等著名中医学家发表了对PD的辩证认识和治疗经验，继之呈不断深入的趋势。近十几年来，从文献报道来看，由个案报道到小宗病例，由辩证分型到专方专药，以及针灸的临床和实验研究，取得了许多可喜的苗头和成绩。如何筛选、整合有效的治疗方法和药物，是研究治疗PD的一个重要内容。由于PD是一个多原因、多种机制参与的难治病，所以开展综合治疗研究就显得非常必要。同时，中医药临床研究还存在着诊断标准、疗效判断标准不统一，缺乏量化指标，对诊断标准和疗效判断标准的掌握存在一定的差异，更缺乏多中心、随机、双盲的规范临床研究。
2·中西医治疗帕金森病的优劣势比较
从中西医治疗PD的历史比较，可以看出：西医学对PD的认识虽然比中医晚，但认识比较深入，尤其是近几十年来，结合现代科学技术的发展，在诊断技术、药物研究、治疗方法等方面有着长足的长进，显示出了明显的优势，同时也存在着许多劣势。
2·1西医学的优劣势
其优势表现在：针对性比较强，可以比较明显的改善临床症状。不论是药物替代疗法还是立体定向苍白球毁损朮、还是脑深部电刺激术都是以帕金森病的发病机理为基础，临床上有时候可以取得“戏剧性的效果”。其劣势表现在：药物的毒副作用大，长期服用易产生耐药；手术的劣势表现在并发症和复发性方面。不管是药物治疗，还是手术治疗都不能从根本上治愈本病。
2·2中医学的优劣势
其优势表现在：（1）中药属于天然药品，毒副作用极小，（2）可以长期服用，极少耐药，（3）中医学的认识论和方法论不同于西医学，其整体观念、全身调整和因人制宜、个体化治疗，有可能从根本上治疗本病。其劣势表现在：改善症状较慢。
3·中西医治疗PD在认识和方法上的进展和展望
近几年来，中医学界和现代医学界在PD治疗方面都认识到了自己的不足之处，都在不断的完善自己的认识和治疗方法。
3·1学会提出建议突出个体化治疗
中华医学会神经内科分会1998年提出了《原发性帕金森病治疗的建议[2]，PD药物治疗的一般原则总结分析PD的药物和手术治疗药物治疗并不能控制所有的PD症状，且疗效逐渐衰减，特别是伴随长期使用左旋多巴而出现的异动症和“开、关”波动现象，具有与PD本身症状同样严重的致残性；苍白球腹后部切开术对PD各种症状及其医源性并发症具有全面、稳定的治疗效果。结论药物与手术有协同作用神经保护治疗指那些通过影响病因及发病机制而带来长期益处的干预措施，它应当能推迟发病或延缓病情的发展。陈生弟神经保护性治疗PD来说，尽管迄今尚无公认的成功先例，但仍有大量的基础研究及临床试验对此进行了有益的探索。
参考文献
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