第七章肢体经络病证 章解 此章相对于前面的章节考查内容少些,内容也相对简单,痹证、痿证、腰痛需要全面掌握,痉证、颤证需要熟悉其分证论治。 第一节痹证 复习点睛 痹证是临床常见的体经络病证,在考研试题中经常出现,此病以“痛”为特点,应重点掌握病理转归和分证论治。 考点一:痹证的概念及历史沿革 考点击破 1.痹证的概念 痹证是由于感受风寒湿热之邪,闭阻经络,气血运行不畅,引起以肢体筋骨关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木以及活动不利为主要症状的病证。 2.痹证的历史沿革 (1)《内经》不仅提出了痹之病名,而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。” (2)《内经》又有五体痹之分,将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹,病邪深人,内传于五脏六腑,可致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和肾痹,称五脏痹。 (3)元·朱丹溪立痛风一名,其病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀之异,治疗拟痛风通用方,分上下肢选择用药,对于后世影响很大。 (4)明·张景岳《景岳全书·痹》认为证虽以风寒合为原则,但是须分阴证、阳证,阳证即是热痹,“有寒者宜从温热,有火者从清凉”,其认为赛证乃“寒证多而热证少”。 (5)叶天士对于痹久不愈者,有“久病入络”之说,倡用活血化及虫类药物,搜剔宜通络脉。 考点二:痹证的病因病理 考点击破 1.痹证的病因分为外因和内因 ①外因为痹证发生的条件。主要为感受风寒湿邪和感受风湿热邪。②内因为发病的基础。主要为劳逸不当和体质亏虚。 2.病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹症的基本病机。 考点三:痹症的辨证论治 考点击破 辨证要点: ①辨病邪偏盛:痹痛游走不定为行痹(风邪盛);痛势较甚,痛有定处,遇寒加重为痛痹(寒邪盛);关节酸痛,重着,漫肿为着痹(湿邪盛);关节肿胀,肌肤焮红,灼热疼痛为热痹(热邪盛);关节痛久,肿胀局限,或见下皮结节者,为痰;关节肿胀,僵硬, 疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑者,为瘀。 ②辨病性虚实:多以邪实为主,有风寒湿、风湿热之别。病久多属正虚邪实,虚中夹实。正虚者,气血,肝肾不足;邪湿者,痰瘀互结,或兼风寒湿热之邪。 治疗原则:以祛邪痛络为基本原则。根据邪气偏盛,分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀,兼以舒筋通络。其中,治风宜结合养血活血,治寒宜结合温阳补火,治湿宜结合健脾益气。久病正虚者,应重视扶正,以益气养血,培补肝肾为法。 分证论治 记忆歌诀 证型口诀:风寒湿痹风湿热,痰瘀痹阻寒热杂,气血亏虚肝肾亏。 方药口诀:寒湿痹薏苡仁,白虎宣痹风湿热,痰瘀痹阻双合汤,桂枝芍药寒热杂,黄芪五物气血虚,独活寄生肝肾虚。 1.风寒湿痹证 临床表现:关节肌肉疼痛,酸楚游走不定,或关节疼痛遇寒加重,得热痛缓,或关节重着,肿胀散漫,肌肤麻木不仁,关节屈伸不利、舌质淡,舌苔薄白或白腻,脉弦紧或濡缓。 治法:祛风散寒,除湿通络。 代表方:薏仁汤加减。本方功能温经散寒除湿,祛风通络,用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者。[提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中风寒湿痹证:行痹——祛风通络,散寒除湿——防风汤加减。痛痹——散寒通络,祛风除湿——乌头汤加减。着痹——祛风散寒,除湿通络—— 薏苡仁汤加减。] 2.风湿热痹证 临床表现:游走性关节疼痛,可涉及一个或多个关节,活动不便、局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。 治法:清热通络,祛风除湿。 代表方:白虎加桂枝汤、宣痹汤加减。如热毒炽盛,化火伤津,深人骨节,而见关节红肿,触之灼热,疼痛剧烈如刀割,筋脉拘急抽挛,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄丸。 3.痰瘀痹阻证 临床表现:痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。 治法:化痰行瘀,蠲痹通络。 代表方:双合汤加减。 4.寒热错杂证 临床表现:关节灼热肿痛,而又遇寒加重,恶风怕冷,苔白罩黄,或关节冷痛喜温,而又手心灼热,口干口苦,尿黄,舌红苔白,脉弦或紧或数。 治法:温经散寒,清热除湿。 代表方:桂枝芍药知母汤加减。方中既有桂枝、附子温通阳气,又有芍药、知母护阴清热,寒热并用,适用于痹证寒热错杂者。 5.气血虚痹证 临床表现:关节疼痛,酸楚,时轻时重,或气候变化、劳倦活动后加重,形体消瘦,神疲乏力,肌肤麻木,短气自汗,面色少华,唇甲淡白,头晕目花,舌淡苔薄,脉细弱。 治法:益气养血,和营通络。 代表方:黄芪桂枝五物汤加减。本方益气养血、和营通络,适用于痹证气血两虚、营卫失和者。 6.肝肾虚痹证 临床表现:痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿,遗精, 或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。 治法:培补肝肾,通络止痛。 代表方:独活寄生汤加减。若痹久内舍于心,心悸、短气,动则尤甚,面色少华,舌质淡,脉虚数或 结代,可用甘草汤加减。 真枪实练 1.风寒湿痹的通治方为 A.羌活胜湿汤 B.乌附麻辛桂姜汤 C.宣痹汤 D.蠲痹汤 E.独活寄生汤 答案 答案与解析:D。久痹风、寒、湿偏盛不明显着,可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂, 临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。 2.患者肢体关节疼痛重着,痛处不移,局部微肿,扪之无灼热感,四肢沉重,肌肤麻木,接近关节处尤为明显,舌淡胖、边有齿痕,苔白腻,脉濡缓,治当选用何方 A.乌头汤 B.防风汤 C.薏苡仁汤 D.三痹汤 E.桂枝汤 答案 答案与解析:C。从上述症状可以看出,此证为感受湿邪,湿性重浊粘滞,首选薏苡仁汤除湿通络,祛风散寒。 3.李x,男、30岁,肢体关节重浊酸痛,恶风怕冷,疼痛游走,舌胖苔白,脉弦滑,治当选用 A.乌附麻辛桂姜汤 B.乌头汤 C.防风汤 D.薏苡仁汤 E.蠲痹汤 答案 答案与解析:E。从症状可知是感受风、寒、湿邪,但哪一邪偏胜不明显,宜用蠲痹汤治疗。 4.患者两个月来关节肿大窜痛,屈伸不利,恶风怕冷,虽经治疗,症无改善,又增关节局部灼热,口干便燥,脉滑稍数,舌苔薄黄,主方选用 A.白虎桂枝汤 B.薏苡仁汤 C.防风汤 D.桂枝芍药知母汤 E.犀角散 答案 答案与解析:D。此证乃寒郁化热而成,治宜温经散寒,清热除湿,方用桂枝芍药知母汤。方中既有桂枝、附子温通阳气,又有芍药、知母护阴清热,寒热并用,适用于痹证寒热错杂者。 5.各种痹证迁延不愈,可见的病理变化有 A.气血不足 B.肝肾亏虚 C.痰瘀痹阻 D.邪舍于心 答案 答案与解析:ABCD,此题旨在考查痹证日久的病理变化。 编辑:青柠
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