周平安教授临证运用黄芪经验

昵称30640555 2019-05-20

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周平安教授毕业于北京中医学院（现北京中医药大学），其后跟随我国著名中医专家宋孝志临床多年，20世纪70年代又师于北京中医学院颜正华教授研修中药学，对中药的功用进行深入研究，在中医临床上形成了个人独特的治疗模式。周教授现任北京中医药大学附属东方医院内科首席专家，疑难病研究室主任，第四批国家中医药管理局专家学术经验继承工作指导老师，是国内知名的中医呼吸病、热病及疑难病专家。余进修期间有幸侍案其侧，深感其对中药运用得心应手，效如桴鼓，获益匪浅，临证运用黄芪尤独具匠心，屡起沉疴。

历代医家阐述黄芪的药用价值多集中在“益气升阳、固表止汗、利水消肿、托毒生肌”，用于治疗一切气虚血亏之证。现代药理研究证实，黄芪含黄芪皂苷、多糖、黄酮、脂肪酸、多种氨基酸、维生素及微量元素等，能增强机体免疫功能（包括非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫），对自然杀伤细胞、诱生干扰素有重要影响，能延缓衰老和抗氧化，影响核酸、环核苷酸、蛋白质等代谢，尚有促进造血、抗病毒及抗肿瘤作用。周平安教授深谙各种中药药理，临证时辨证精确，结合现代医学的病理生理特点，选药常将中药的四气五味、药性功用与现代药理研究相结合，认为中药治病除切合病机、病性、病位外，尚需明确药物作用的物质基础，实为补前人之未备，启后学之典范。尤其临证应用黄芪治疗各种顽痹、虚证疮疡等方面颇有经验，兹简介如下。

1.巧用黄芪治顽痹

各种顽痹包括五体痹及五脏痹等，肺痹类似于现代医学结缔组织病，如硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎以及特发性/继发性肺间质纤维化。西医治疗以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，长期应用可带来一系列副作用，如免疫功能低下，骨质疏松，血压、血糖升高，给患者增添新的痛苦。周教授认为，顽痹发生多责之正气不足，气血虚弱，痰瘀痹阻经络，加之治疗过程中糖皮质激素及免疫抑制剂的应用，机体正气更为受损，治疗应重视益气活血、通络开痹治其本。生黄芪益气升阳、行气通痹、生津养血功效卓著，气足则血旺，血旺则运行有力。现代药理研究认为，黄芪具有增强补体功能，扩张外周血管、保护血管内皮系统、改善微循环等作用。临证时周教授常配伍当归，黄芪当归相伍，取当归补血汤之意，补气生血，令阳生阴长，气旺血生，血充气固，阴平阳秘。对于已服用糖皮质激素治疗者，周教授主张在口服中药病情相对稳定后，激素宜逐渐减量，减少副作用，并加用生晒参配合黄芪增强益气助阳之力，起到部分替代激素样作用。周教授认为，在疾病发展过程中，若患者病情再活动、免疫性炎症突出，临床见发热、红细胞沉降率增快、自身免疫指标升高，则热毒侵入营血分，以生黄芪、金银花等量，配伍生甘草、赤芍、穿山甲等益气和营、清热解毒、凉血活血。金银花甘寒，王孟英在《重庆堂随笔》中谈到其“清络中风火湿热，解温疫秽恶浊邪”，《温病条辨》中金银花用于卫气营血四期，解毒清热且可透邪；生甘草一方面佐黄芪益气，另一方面金银花与甘草合为金银花甘草汤（《医学心悟》）清热解毒，并调和诸药，令药力威而不猛，作用温和持久。临床使用未见黄芪有助热益邪之弊，且正气更旺，有益于托毒外达。现代药理分析显示，生甘草有类糖皮质激素样作用，穿山甲中的薯蓣皂苷元是合成甾体激素的主要原料之一，对免疫性炎症有一定抑制作用。

2.巧用黄芪治疮疡

《本草汇言》云：“痈疡之脓血内溃，阳气虚而不敛者，黄芪可以生肌肉，又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托毒。”故黄芪有“疮家圣药”之誉。周教授认为，临证如配伍精当，黄芪在疮疡各期均有效用，而在虚证疮疡中犹有宏效，如糖尿病周围血管病变、雷诺氏征指端皮肤溃疡等，黄芪能益气托毒、养血生肌，切合此类病证“气虚血瘀”的病机特点。黄芪扩张外周血管、保护血管内皮系统、抗凝抗栓、改善微循环的药理特性也与此类疾病微血管痉挛闭塞、末梢循环差的病理特点相符，当然，临证时尚需配伍活血通络之品。周教授认为，溃疡性结肠炎属内疡，虽然病灶在内，肉眼不可见，但理同皮肤疮疡，皆为肌肉组织破溃而成溃疡，生脓生血，日久不愈，气虚为其根本，夹有脓血为日久湿聚化热损伤脉络所致，属虚实夹杂之证，治宜扶正祛邪为法，常用黄芪配蒲公英、黄连、秦皮、莱菔子、厚朴、枳实等以益气解毒、行气化滞。

3.病案举例

患者，女，38岁，2011年5月2日初诊。主诉：眼、鼻、咽干燥3年。现病史：患者3年多来眼、鼻、咽干燥，口干苦，饮水不解渴，全身关节凉痛，四末尤甚，两手指遇冷多苍白，吞咽食物困难需汤水助，纳食减，大便溏结不调，月经量少，周期紊乱，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。实验室检查：ESR103mm/h，血ANA（+）、SSA（+）、SSB（+），类风湿因子明显升高。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。现口服泼尼松30mg/次，1次/d。周教授分析此患者证属肺脾肾气阴两虚，燥毒瘀阻络脉，治宜益气养阴、润燥解毒、活血通络。处方：生黄芪20g，金银花20g，当归10g，鸡血藤20g，红藤20g，威灵仙10g，赤、白芍各10g，穿山甲20g，生地黄30g，玄参15g，百合15g，石斛15g，天花粉15g，桑寄生15g，淫羊藿10g，枸杞子15g，女贞子15g，炙甘草10g。14剂，水煎服。患者5月16日二诊：药后纳食有增，口干苦减轻，关节痛减轻，舌质仍淡暗，苔薄白，脉沉细。上方得效，原方加焦山楂15g，去女贞子，加强活血通络作用。此后以上方为基础随症调整用药，并根据患者病情好转情况逐步减除激素。

按根据干燥综合征临床表现，多数医家将其归属为“燥证”、“燥痹”、“燥毒证”。《素问·至真要大论》有“燥者濡之”的治疗原则。《金匮要略》日：“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”本例患者眼鼻口干燥，四末凉痛，纳减，大便溏结不调，舌质淡暗，脉沉细，当属肺脾肾气阴两虚，燥毒瘀阻络脉。方中生黄芪、生地黄、玄参、百合、石斛、天花粉、桑寄生、淫羊藿、枸杞子、女贞子、炙甘草、生白芍补肺健脾益肾，养阴润燥缓急，金银花、当归、鸡血藤、红藤、威灵仙、赤芍、穿山甲清热解毒、活血通络。药中病机，至二诊时症状有减轻，守方继进，加焦山楂增强活血通络。

4.小结

黄芪丰富的药理作用为其临床广泛使用提供基础，周教授临证使用黄芪以生用为主，绝少用蜜炙品。他认为，黄芪味甘，甘能助湿助滞，易于壅滞，于驱邪不利，若再加蜜炙，更为壅滞，有助胀助满之虞，用生黄芪其补气补血之力不弱，而托毒排脓、消肿愈疡、利水祛湿之力更佳。张锡钝《医学衷中参西录》在其“内托生肌散”后云：“黄芪必用生者，因生者则补中有宣通之力，若炙之则一于温补，固于疮家不宜也。”周教授临证黄芪常用量为15~30g，认为药量过大易升阳化燥，于病情反而不利。