糖尿病患者如何降糖又护心？这个药物被指南认可了！

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如何给2型糖尿病患者带来心血管获益？这个药物率先给出了答卷。

2型糖尿病（T2DM）是心血管疾病（CVD）的主要危险因素，高达72%的中国T2DM患者合并心血管危险因素^[1]。而且，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是T2DM患者致死和致残的首要原因，大庆研究显示49%的糖尿病患者因心血管疾病而死亡^[2]，ASCVD已经成为T2DM患者面临的最大威胁，亟需引起高度重视和警觉。

因此，在强效降糖的同时，降低患者的CVD风险是T2DM治疗的核心目标之一。然而，在严格的多因素综合管理下，T2DM患者的心血管死亡率是总人群的2倍且仍在增长中^[3]，减少糖尿病患者CVD和死亡风险仍是未被满足的医疗需求。

新型降糖药物SGLT2抑制剂对于很多2型糖尿病患者是一种非常有吸引力的选择，因为其无需注射应用，且能为对常用干预措施反应不佳的2型糖尿病患者带来体重减轻、脂肪肝减少及心血管疾病风险降低等多种获益。

一

有“心”能力，当然更有地位

恩格列净是高选择性的钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂，拥有独特的不依赖胰岛素的降糖机制，即通过减少葡萄糖在肾脏的重吸收从尿中直接排糖。据了解，目前恩格列净已获得多个指南推荐T2DM合并CVD患者使用，且在全球应用广泛。

1

糖尿病领域：恩格列净地位步步高

由美国糖尿病协会(ADA)制定颁发的《糖尿病诊疗标准》可谓是糖尿病领域的重磅指南。2016年ADA指南推荐当需要联合二线口服药物时，推荐可考虑恩格列净^[7]。而后，2017年ADA指南则进一步肯定了恩格列净降低心血管死亡的作用，推荐合并CVD且长期血糖控制未达标的糖尿病患者，优先使用恩格列净（B级证据）^[8]。紧接着，2018年ADA指南进一步指出对于T2DM合并ASCVD患者，推荐添加具有明确能够降低主要心血管事件或者心血管死亡的药物恩格列净（A级证据），证据等级升为A级^[9]。

最新的2019年ADA指南^[10]继续推荐伴有ASCVD的T2DM患者，优先选择具有心血管获益证据的药物如SGLT-2抑制剂进行治疗，且恩格列净的证据强度高于卡格列净。（见图1）

图1. 恩格列净在ADA指南中地位节节高升

那么ADA和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发布的《ADA/EASD T2DM高血糖管理共识》又是如何推荐恩格列净的呢？2015年发布的共识只是推荐恩格列净用于降糖治疗 ^[11]。但随着EMPA-REG OUTCOME研究证据的公布，2018年发布的共识^[12]强调对于合并ASCVD的T2DM患者，优先选择具有心血管获益证据的药物恩格列净进行治疗。（见图2）

图2 《ADA/EASD T2DM高血糖管理共识》：从推荐恩格列净用于降糖治疗到合并ASCVD的T2DM的演变

我国2017年的《中国T2DM防治指南》也指出，在具有心血管高危风险的T2DM患者中应用恩格列净，可使主要心血管不良事件发生风险显著下降^[13]。

2

心血管领域：与时俱进

早先大型心血管结局临床试验EMPA-REG OUTCOME研究不仅引领糖尿病指南对恩格列净推荐程度的提升，也促使了心血管领域指南的更新。（见图3）

图3. 恩格列净得到了心血管领域权威指南的认可

2016年欧洲心脏病学会（ESC）在《心血管疾病预防指南》中推荐，对于T2DM合并CVD的患者，SGLT-2抑制剂应当尽早使用以减少心血管死亡率^[14]。

我国2017年的《T2DM合并ASCVD患者降糖药物应用专家共识》建议，对于合并ASCVD的T2DM患者应优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物恩格列净，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险^[15]。

最新的2018年美国心脏病学会（ACC）发布的专家共识推荐，恩格列净是T2DM合并ASCVD患者的优选SGLT-2抑制剂^[16]。而刚刚公布不久的2019年ACC/美国心脏学会(AHA)《心血管疾病一级预防指南》^[17]推荐SGLT-2抑制剂用于糖尿病患者的心血管疾病一级预防。

综上可以看出，心血管安全性是糖尿病管理中的重中之重。基于EMPA-REG OUTCOME研究提供的强有力的循证医学证据，恩格列净在指南与共识中的地位不断提升，同时推动着糖尿病指南的革新——以血糖为中心的治疗转向以控糖为基础、改善心血管结局的治疗策略。

二

降糖“心”变革的领先者

EMPA-REG OUTCOME^[6]是一项在来自42个国家的超过7,000例患有2型糖尿病合并心血管疾病患者中展开的长期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。2015年研究结果首次公布，使得SGLT-2 抑制剂恩格列净成为全球首个通过CVOT证实可降低心血管死亡风险的降糖药。

该研究结果显示，对于T2DM合并CVD患者，在标准治疗的基础上应用恩格列净可降低主要心血管不良事件（3P-MACE）14%；显著降低患者心血管死亡风险达38%（见图4）。这意味着恩格列净能够满足糖尿病管理的核心需求，尤其是对已确诊心血管疾病的T2DM，提供了“在控糖的基础上可改善心血管结局”的新选择。

图4. EMPA-REG OUTCOME研究的主要终点和心血管死亡终点结果

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EMPA-REG OUTCOME研究被认为是近年来糖尿病治疗领域极具影响力和临床意义的里程碑式研究之一，不仅打破了多年来“没有降糖药物经CVOT证实可降低心血管事件”的僵局，翻开了口服降糖药物降低心血管病死亡风险的新篇章。而且推动T2DM的治疗策略从“关注血糖”向“关注心血管结局”的方向转变。

在这心血管安全性日益被重视的降糖时代，恩格列净在将来势必会成为T2DM合并ASCVD患者的主流降糖药物！

参考文献：

[1]Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.

[2]An Y, et al. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1365-71.

[3]NIH.Diabetes,Heart Disease, and Stroke.https://www.niddk./health information/diabetes/overview/preventing-problems/heart-disease-stroke.

[4]FDA.https://www./downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm071627.pdf

[5]EMA.http://www.ema./docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/03/WC500203804.pdf

[6]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al, Empagliflozin, cardiovascular outcomes,and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015(373),2117–28.

[7]Association A D . Standards of Medical Care in Diabetes—2017 Abridged for Primary Care Providers[J]. Clinical Diabetes A Publication of the American Diabetes Association, 2017, 35(1):5.

[8] Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care. 2017; 40 (Suppl 1): S1-S135.

[9] ADA. Diabetes Care 2018,41(Suppl 1):S1-S155.

[10]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1): S1-S193.

[11]Inzucchi S E , Bergenstal R M , Buse J B , et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J]. Diabetes Care, 2015, 38(1):140-149.

[12]Davies M J , D’Alessio, David A, Fradkin J , et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. Diabetologia, 2018.

[13]中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，2018, 10(1): 4-66.

[14]Hobbs F D R, Piepoli M F, Hoes A W, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice[J]. European Heart Journal, 2016, 37(29) :2315-2381.

[15]洪天配, 等. 2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2017, 25(7):481-492.

[16]Das S R, Everett B M, Birtcher K K, et al. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 72(24): 3200-3223.

[17]Donna K. Arnett, Roger S. Blumenthal, et al.2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. https://www./doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000000678.