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案例经过 2019年2月14日，在检验科日常甲功检测试验审核时发现一例异常的报告，一内分泌科门诊患者，女，65岁，临床诊断有冠状动脉硬化性心脏病，甲亢等，而甲功血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清三碘甲状原氨酸(T3)、血清甲状腺素（T4）、促甲状腺激素测定（TSH）五项全部降低（如图1），相比较之前（2019年1月10日）的检测结果差异很大（如图2）。 此患者为什么在短时间内甲状腺激素会出现如此大的变化呢？患者是如何由甲亢转变为了继发性甲减？样本异常？仪器故障？检测受到了干扰？还是药物服用量大？一系列的疑问该如何解释呢？ 案例分析 经查看患者近期报告，患者生化报告与肿瘤标志物检测均正常（除糖类抗原-724 升高），甲功检测报告异常， 甲状腺球蛋白抗体Anti-Tg和甲状腺过氧化物酶抗体Anti-TPO异常升高，促甲状腺激素受体抗体TRAB两次结果也均偏高，此患者诊断为自身免疫性甲状腺疾病。 当天检测仪器、试剂、耗材、患者标本等均正常，检测结果无误。 我们与临床进行沟通，得知患者于2019年1月10日开始服用甲硫咪唑治疗甲亢，剂量为10mg/Tid,服药一个月左右。患者于2019年2月14日来本院复查甲功，但是出现上述五项全低的异常结果，临床医生考虑服药剂量过大，遂为患者将剂量调整为10mg/Bid，嘱患者服药一个月左右复查甲功指标。2019年3月11日患者来院复查甲功，此时TSH呈升高状态，其余指标仍维持在较低水平，为甲减状态，随后又将剂量调整为5mg/Bid，半个月左右复查甲功指标。2019年3月30日复查甲功，TSH水平降低，患者又恢复出甲亢状态。 此时谜底揭开，该患者出现的甲减是一例甲亢治疗过程中出现的一个短暂的过渡阶段。我们及时反馈了临床，告知临床此患者需调整药量并及继续监测甲功。根据患者历次结果列表（如表1）分析此患者甲功指标变化趋势如下图： 结合以上图表，可以看出，在甲硫咪唑治疗甲亢的过程中，甲功指标可以出现五项全低的状态(如2019年2月14日)，也可以有甲减状态(如2019年3月11日），为此笔者查阅相关文献，结合临床，从以下几方面分析此案例。 01 甲状腺简介 当人体机能处于正常状态时，下丘脑－垂体－甲状腺之间保持一个相对的动态平衡，一旦这种动态平衡受到破坏，体内的血清T3、T4、TSH含量会发生变化，临床上表现为甲状腺功能紊乱，分为甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。 原发性甲亢表现为FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH降低，主要病变在甲状腺；继发性甲亢表现为FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH也增高，主要病变在垂体或下丘脑。原发性甲减表现为FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH增高，主要病变在甲状腺；继发性甲减表现为FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。值得一提的是，病变在垂体或下丘脑的继发性甲亢或继发性甲减临床上较为少见。 02 甲硫咪唑治疗甲亢 此病例中的甲亢患者服用甲硫咪唑进行治疗，甲巯咪唑是临床治疗甲亢的一线药物，其可抑制甲状腺内过氧化物酶活性，阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，抑制三碘甲状腺原氨酸（T3）与甲状腺素（T4）合成，并抑制 B 淋巴细胞合成抗体，降低血液循环中甲状腺刺激性抗体水平，使抑制性 T 细胞功能恢复正常。因甲功状态处于不稳定的个体所具有的情况各不相同，其药物应用剂量也不相同，临床通常采用先大剂量后小剂量的治疗，可最大限度发挥临床疗效，且安全性高。 03 患者分析 此患者服用甲硫咪唑治疗甲亢，应用先大剂量后小剂量的治疗方案，治疗期间监测甲功指标。当服用剂量为20mg/Bid的甲硫咪唑时，T3与T4合成受阻，体内T3、T4水平降低，FT3、FT4水平相应也降低，因负反馈调节机制，TSH水平应升高，此患者在服药一个月时TSH仍未升高，出现五项指标不协调的现象（如2019/2/14）。查阅相关文献得知，TSH是由垂体分泌，其分泌的多少主要受甲状腺素的负反馈调节，是检测甲状腺功能最灵敏的指标之一，但在治疗甲亢或甲减的开始阶段，TSH反应较慢，有些患者的TSH的值恢复到正常值常常迟于FT4或FT3，这种机制尚不清楚，有人认为，可能长期处于甲亢状态的患者出现垂体萎缩等形态学方面的病理改变，这类患者垂体储备TSH 功能不足，因此在治疗过程中TSH 恢复常滞后于T3和T4。所以此病例中患者应用大剂量甲硫咪唑时，T3、T4、FT3、FT4水平降低，而TSH因反应较慢未升高，所以出现五项全低的表象。随着继续用药，下丘脑因T4减少而增加促甲状腺激素释放激素（TRH）的分泌，血中TSH就将增加，此时患者复查结果呈现甲减的状态（如2019年3月11日）。随着医生及时调整药量，T3、T4合成有所提高至正常水平，但FT3、FT4水平升高，TSH水平下降（如2019年3月30日），表现为T3、T4正常的甲亢。此时，报告及时反馈临床，还应继续调整药量及监测甲功指标，直至患者恢复正常。 案例启示 1.建议甲亢治疗过程中至少应同时复查TSH和FT4，以便及时调整治疗方案。 2.在甲亢治疗期间，因药物剂量的调整，部分患者甲功检测检测结果会呈现出不同的模式，可以出现五项全低或甲减的表现，是甲亢治疗好转或药物过量致甲减的一个短暂的过渡阶段，这样的患者大概占原发甲亢治疗患者的4-5%。 3. 非甲状腺疾病的重症患者也可能出现F4、FT3与TSH同时降低，但多见于60岁以上的老年患者。 4.垂体疾病引起的继发性甲减也可呈现F4、FT3与TSH同时降低，但临床上较少见。 5.检验科不是一个独立的个体，检验结果也不是一个单纯的数字，它与临床科室密不可分，如果检测结果出现异常时，检验人员应与临床大夫及时互相沟通，更好的为患者提供服务。 来源：检验科 |
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