胸部组织细胞疾病的影像学表现

文献来源：Jitesh Ahuja, MDJeffrey P. Kanne, MDCristopher A. Meyer, MD,et.al. Histiocytic Disorders of the Chest: Imaging Findings.RadioGraphics 2015; 35:357–370.

摘要

胸部组织细胞疾病包括一组广泛的疾病。其肺部病变可独立存在，也可为全身性疾病的局部表现。其中部分疾病是原发性的且病因不明，另一部分已知病因为组织细胞反应所致。

原发性组织细胞疾病中，肺朗格罕氏组织细胞增多症（PLCH）最为常见；其他还包括Erdheim-Chester病（ECD）和 Rosai-Dorfman病（RDD）。成人PLCH几乎只发生于20-40岁的吸烟成年人群。小儿PLCH极为罕见，通常作为多系统疾病的局部表现。 Erdheim-Chester病常见于中老年人；胸部受累通常为全身疾病的一部分。Rosai-Dorfman病（RDD）常见于儿童和青年成人，表现为无痛性颈部淋巴结肿大。

继发性组织细胞疾病包括以下疾病，如戈谢病、尼曼-皮克病（Niemann-Pick）和法布里病（Fabry）；尘肺（如矽肺和煤工尘肺）；感染（如Whipple病和软斑病）。该类疾病主要病理特征是包括巨噬细胞和树突状细胞在内肺泡或肺间质组织细胞浸润。树突状细胞是一类非吞噬性抗原递呈免疫细胞。免疫组化标记有助于区分各种原发性组织细胞疾病。典型的影像学表现结合适当的临床特征有助于该病的正确诊断，从而避免组织学活检。一旦缺乏典型的影像学表现，确诊主要依靠临床、病理和影像学特征的综合判断。

学习要点

完成本次期刊的学习活动后，读者将能够：

1. 列出主要和次要的胸部组织细胞疾病。

2. 描述原发性和继发性胸部组织细胞疾病的临床和组织病理学表现。

3. 识别胸部组织细胞疾病的特征性影像学表现。

教学要点

1. 儿童肺朗格罕氏组织细胞增多症(PLCH)极为罕见，通常为全身性疾病的局部表现，与吸烟无关。成人PLCH的朗格罕氏细胞浸润更具反应性和非肿瘤性，而儿童PLCH的朗格罕氏细胞增生则为一种克隆性肿瘤。

2. 薄层CT的影像学特征结合流行病学及临床指标可确诊PLCH，从而避免了肺组织活检。

3. PLCH患者出现肺动脉高压往往提示预后不良，并认为是肺小动脉受累所致。

4. Erdheim-Chester病患者中，组织细胞可浸润肺、胸膜、心包、心肌以及主动脉周围的软组织。

5. 胸腔Rosai-Dorfman病最常累及气管、支气管以及相关淋巴结。CT检查可在气道中发现孤立或者多发的息肉样病变。

肺组织细胞疾病包括多种疾病，即单独发生于肺，亦可累及多个器官；最常见的是肺朗格罕氏组织细胞增生症（PLCH）。肺组织细胞病的特征是肺泡或肺间质的组织细胞浸润。绝大多数组织细胞病原因不明。

本综述中，我们讨论原发性组织细胞病及贮积病的分类和临床表现、病理特征及相应的肺部影像学表现，重点阐述其影像学表现。

组织细胞是一组包括巨噬细胞及树突状细胞在内的免疫细胞。巨噬细胞在吞噬、抗原加工、炎症反应中细胞因子合成以及其他一些免疫反应中发挥重要作用。肺内的巨噬细胞主要位于肺泡内（称为肺泡巨噬细胞）。树突状细胞是一种无吞噬作用的抗原递呈细胞。朗格罕氏细胞是树突状细胞的一种，一般分布于皮肤及气道上皮细胞。

根据国际组织细胞协会指南，组织细胞病包括树突状细胞疾病如朗格罕氏组织细胞增生症、黄色肉芽肿性疾病例如Erdheim-Chester病（ECD），巨噬细胞疾病例如Rosai-Dorfman病（RDD）以及恶性疾病例如组织细胞肉瘤。Rao等根据病因是否明确，将肺组织细胞病分为原发性和继发性；并根据组织细胞增生是主要还是次要病理学改变，进一步对继发性组织细胞病进行分类（表1）。

下文中，我们将讨论包括肺朗格罕氏组织细胞增生症、ECD、RDD在内的原发性肺组织细胞疾病的胸部表现，同时还讨论包括戈谢病、尼曼-皮克病、法布里病、Whipple病在内的继发性组织细胞疾病的胸部表现。

LCH是一组病因不明的疾病，其特征是一个或多个器官的朗格罕氏细胞增生、浸润。儿童LCH的局灶性病变既往又称为嗜酸性粒细胞肉芽肿和组织细胞增多症X。Letterer-Siwe病，Hand-Schüller-Christian病和Hashimoto-Pritzker综合征都属于全身性朗格罕氏组织细胞增生症，主要好发于儿童。

PLCH可以单独发生或作为全身性疾病的一部分。成人中，PLCH是最常见的原发性肺组织细胞病，最常见于肺，且常只累及肺。此病几乎均发生于20-40岁的吸烟患者，发病机制可能与对香烟烟雾中抗原的异常免疫应答有关。儿童PLCH极为罕见，通常是全身性疾病的一部分，与吸烟无关。成人PLCH的朗格罕氏细胞浸润更具反应性和非肿瘤性，而儿童PLCH的朗格罕氏细胞增生则为一种克隆性肿瘤。

超过1/4的PLCH患者无临床症状。有症状的患者可表现为呼吸困难、咳嗽、不适、发烧、体重减轻、咯血或盗汗。肺功能测试显示可为正常、阻塞性、限制性或混合性通气障碍，这主要取决于PLCH的持续时间和严重程度，以及是否伴有肺气肿或存在大气道疾病。

病变肺组织切片HE染色显示朗格罕氏细胞浸润具有典型的复杂的核形态特征和折叠状或沟槽状外观。朗格罕氏细胞还具有独特的五层包涵体（Birbeck颗粒）。免疫组化染色显示S-100、CD1a及Langerin抗原阳性（图1）。

早期PLCH，朗格汉斯细胞和嗜酸性粒细胞结节主要集中在呼吸性细支气管和邻近的间质。其早期病变多为细胞性结节，晚期病变多为纤维化。典型的囊性病变是由炎症破坏细支气管壁和扩张的小气道形成的；也可能是结节的空化所致。儿童PLCH组织学表现与成人相同，一旦出现弥漫性多系统疾病时，肺部病变多为细胞性结节，而很少或无纤维化。成人PLCH，肺气肿、肺泡内巨噬细胞色素趁着和呼吸性细支气管炎等吸烟特征表现更常见。

PLCH早期的薄层CT表现为1–10mm的小叶中心结节或者空洞（图2）。随着病情进展，囊性病变取代结节逐渐占比主导地位，表现为厚壁或薄壁囊肿，形态多不规则（图3）。结节和囊性病变通常累及双肺上中肺野，肺尖前段和肺底基底段常不受累，尤其是肋膈角不受累。约25%的患者因于胸膜下囊腔破裂导致自发性气胸，可累及双侧且可反复发作。气胸可为本病的首发症状（图4）。终末期PLCH可为以肺过度充气以及广泛的囊肿为特征，类似终末期肺气肿（图5）。典型的薄层CT特征性表现，以及特定的人群分布特点和临床表现，是PLCH临床诊断的重要依据，从而避免肺活检。儿童PLCH薄层CT表现与成人相似，但病变更弥漫（图6），且无吸烟相关性影像学表现。

PLCH背景下肺动脉高压比较常见，但目前认识尚不足；因此，任何患有PLCH的患者，如有呼吸困难，应接受超声心动图检查。PLCH患者肺动脉高压的患病率和严重程度高于其他慢性肺病患者。 PLCH患者肺动脉高压预后差，可能与肺小动脉受累有关，尽管部分患者肺内病变相对稳定，但肺动脉高压仍有可能进展。

PLCH病程复杂易变且不可预测，其临床表现可从少数病灶及无临床症状到进行性的全身乏力，呼吸衰竭，甚至死亡。首要治疗措施是戒烟。戒烟治疗后，超过半数患者临床症状趋于稳定，影像学表现无明显变化；约1/4的患者不论戒烟与否，其病情可自行缓解，但另有约1/4患者戒烟后，病情仍会进展。疾病的不良预后与老龄化，持续的全身症状，多器官受累，影像上广泛的囊肿，气胸反复发作，肺弥散功能严重减低，治疗不及时以及肺动脉高压有关。

图2 女，44岁，PLCH。（a）薄层CT轴位图示双肺上叶多发结节影，边界不清（箭头），PLCH早期细胞浸润典型表现。部分结节呈中空改变，提示囊变趋势（箭）。（b）CT轴位图示双肺基底部未受累。（c）组织病理学检查，镜下观（HE染色：X200；）细胞核皱缩、折叠的朗格罕氏细胞（绿箭）和嗜酸性粒细胞（黑箭）。CD1a免疫组化染色（嵌入的小图）示成片朗格罕氏细胞呈特征性的棕色标记（苏木精染色：X40）。

图3 男，31岁，PLCH。薄层CT横轴位（a）和冠状位重建（b）图示双肺上叶不规则状囊肿，囊壁厚度及囊腔大小多变（箭），双肺底部未受累。

图4 男，25岁，PLCH。薄层CT轴位图示双肺上叶多发大小不等的不规则形囊肿（箭），伴左侧气胸（*）

图5 男，28岁，PLCH。（a）薄层CT轴位图示双肺上叶形态各异的含气囊肿。（b）系统性LCH化疗后2年复查薄层CT轴位图示囊肿减小。

图6 男，9岁，PLCH。（a）轴位CT图示右肺中叶（箭）和舌叶（未显示）囊肿和小叶中心结节。（b）胸椎失状位CT图示中段胸椎锥体塌陷，为LCH累及所致。

ECD（Erdheim-Chester病）是一种罕见的全身性非LCH疾病，病因不明，1930年Jakob Erdheim和William Chester首次描述为黄色肉芽肿。该病常见于中老年人，其特征为黄色瘤样泡沫组织细胞浸润。

ECD最主要的临床表现是骨痛。双侧对称性长骨干骺端和骨干骨质硬化是ECD的典型表现（图7）。约有50%的ECD患者可见骨外病变，受累部位包括腹膜后，肾脏，肺，中枢神经系统，眼眶，皮肤，心脏，乳腺，鼻腔粘膜和骨骼肌。约20%—35%的ECD患者肺部受累。

图7 男，34岁，ECD。双下肢X线平片示双侧胫骨干骺端－骨干骨质硬化。

ECD患者中增生的组织细胞可累及肺，胸膜，心包，心肌和主动脉周围软组织。胸膜侵犯主要累及脏层胸膜而非壁层胸膜。肺和胸膜受累可引起咳嗽和进行性呼吸困难。

ECD患者肺受累，病变主要沿着淋巴管分布，并且集中在小叶间隔、支气管血管束周围及胸膜下间质。与朗格罕氏细胞不同，ECD的组织细胞胞质丰富，无核折叠、嗜酸性胞质或Birbek颗粒。ECD免疫组化示CD68和因子IIIa均为阳性，而CD1a为阴性，据此可与朗格罕氏细胞鉴别。免疫组化染色示S100蛋白阳性具有可变性（图8）。

薄层CT诊断肺ECD的影像征象包括小叶间隔均匀性增厚，叶间裂增厚，胸膜下斑，小叶中心型结节影，以及毛玻璃影（GGO）（图9）。肺ECD鉴别诊断包括肺水肿，淋巴瘤，癌性淋巴管炎，肺结节病和淀粉样变性。肺ECD其他的影像表现：胸膜均匀性增厚和胸腔积液，心包增厚和心包积液，主动脉周围软组织增厚（主动脉包裹征），可延伸至主动脉分支血管及冠状动脉（图10-12）。此外，ECD患者可出现锁骨、肋骨、胸骨和脊椎的骨质硬化。

ECD临床病程差异较大，从病情稳定到快速进展，甚至发展为致命的骨外病变。中枢神经系统及心血管系统受累常提示预后不良。

图9 男，36岁，ECD。（a）薄层CT轴位图（肺窗）示组织细胞浸润表现为斑片状毛玻璃密度影（GGO）及小叶间隔增厚。（b）CT轴位图（纵隔窗）示主动脉周围（箭）和心包周围（箭头）浸润。

图10 女，33岁，ECD。（a）CT冠状位重建图示组织细胞浸润表现为叶间裂（箭头）及小叶间隔（箭）增厚。双肺上叶可见间隔旁肺气肿。（b）增强CT轴位图示纵隔（箭）及胸膜（黑色箭头）以及叶间裂（白色箭头）受侵。（本病例的其他图像由Walker等人发表。）

图11 男，49岁，ECD。（a,b）轴位CT增强图示主动脉周围环形软组织密度影-组织细胞浸润（被包绕的主动脉；白箭），胸膜（a图中的箭头所示）及心包（b图中箭头所示）浸润及积液（*）。右冠状动脉周围可见浸润病变（b图中黑箭所示）。（c）轴位CT增强图示主动脉周围浸润（白箭），肠系膜上动脉狭窄（黑箭）伴窄后管腔扩张，左肾周围亦可见浸润（箭头）。左肾强化程度减低提示肾动脉狭窄导致灌注不足（图中未显示）。（d）CT冠状位重建图示主动脉周围弥漫性软组织浸润（白箭），致左锁骨下动脉狭窄，伴狭窄后扩张。（e）组织学病检（显微镜下观）。XⅢa因子免疫组化显示所有组织细胞特征性强棕色反应（苏木精复染：X200）。CD1a免疫组化（插图）示组织细胞未染色（苏木精复染：x100）。

图12 男，72岁，ECD。轴位增强CT示主动脉周围（箭）及肾周（b中箭头）组织细胞浸润。

RDD，也称为窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病，是一种罕见的良性组织细胞和/或吞噬细胞增生性疾病，1969年首次报道。目前该病病因不明，一般认为与病毒感染（EB病毒和人疱疹病毒）及免疫调节紊乱有关。Rosai-Dorfman病（RDD）也与其他疾病因素有关，如血液自身免疫抗体，肾小球肾炎，Wiskott-Aldrich综合征（伴湿疹和血小板减少的免疫缺陷病）和真性红细胞增多症。

RDD好发于儿童及年轻人，常引起颈部无痛性淋巴结肿大。RDD主要累及淋巴结窦及结外淋巴组织。20%－40%患者表现为结外淋巴组织病变，可累及皮肤、骨骼、鼻窦及副鼻窦、眼眶、肺和肾脏。肺部受累罕见，仅占结外组织病变患者的2%－3%。

典型的组织病理学表现为组织细胞浸润，伴周围散在的淋巴细胞和浆细胞分布。组织细胞含有丰富的淡染的嗜酸性胞浆。常见组织细胞对淋巴细胞的吞噬作用（称为细胞伸入运动或噬淋巴细胞现象）。免疫染色示组织细胞对S100强阳性表达，CD68阳性表达，CD1a和xiiia因子阴性表达（图13）。

胸部RDD主要累及气管、支气管和相应淋巴结。CT表现包括气道内孤立性或多发息肉样肿块（表2）。肺部结节病变及淋巴周围间质受累亦可见（图14，15）；胸膜受累常伴有肺部弥漫性病变，但偶可无肺部病变。鉴别诊断包括慢性（分枝杆菌或真菌）感染性病变，淋巴瘤和转移瘤。

大多数局限于淋巴结的RDD病例呈现为良性过程，且可自行消退。然而，文献病例报道结外组织病变死亡率可高达45%。

图14 男，53岁， RDD。(a)正位胸片示气管右侧（白箭）和双肺门（黑箭）淋巴结肿大。（b,c）轴位CT增强示纵隔、腋窝（b）和双肺门（c）淋巴结肿大（箭头）。（d）CT增强示左肾（黑箭头）和脾（黑箭）内低密度肿块，伴有十二指肠壁（白箭头）浸润以及腹膜后淋巴结肿大（白箭）。（e）组织病检镜下观（HE染色：X200）示完整的淋巴细胞（箭）被巨噬细胞吞噬，是RDD的特异性征象。

图15 男，21岁， RDD。（a,b）CT增强示双侧下颌下腺增大（a中箭头），颈后淋巴结肿大（a中黑箭），会厌受侵增厚（a中白箭），以及胸廓入口处气管壁呈息肉样浸润（b中箭头）。（c）CT增强示气管壁息肉样浸润（箭头）和前纵隔肿块（箭）。（d）CT增强示双肾低密度肿块（箭）。

Gaucher病是最常见的溶酶体贮积病，是一种葡萄糖脑苷脂酶缺乏的常染色体隐性遗传病。葡萄糖脑苷脂酶缺乏可引起富含脂质的巨噬细胞（Gaucher细胞）在多个器官内沉积（尤其是肝、脾和骨髓），从而导致器官肿大和血液系统功能障碍乱。骨骼受侵可引起骨重塑异常，骨坏死，骨梗死，骨质疏松和骨折。

Gaucher病分3种临床亚型，根据有神经症状（2型、3型）和无神经症状（1型）来分。肺部受累不常见，仅见于严重的全身性病变。携带有L444P纯合子突变基因的Gaucher病患者肺部受累的风险高于无突变的患者。

肺部受累表现为肺泡和肺泡壁的Gaucher细胞浸润(8)，薄层CT表现包括小叶间隔增厚和磨玻璃密度影（GGO）(图16)。Gaucher细胞充填肺泡引起肺内病变表现类似于脱屑性间质性肺炎。与此同时，Gaucher细胞浸润还可导致小叶间隔毛细血管闭塞，从而引起肺动脉高。肝脏病变可以引起肝肺综合征（肺毛细血管扩张，动静脉分流，低氧血症），并与预后不良相关。

肺组织活检或支气管肺泡灌洗有助于确诊肺有无受累。酶置换和基质减少疗法有一定疗效。

图16.男，2岁，Gaucher病。轴位CT图示肺部弥漫性细网状模糊影。（感谢AlanBrody,MD,辛辛那提儿童医学医学中心，辛辛那提，俄亥俄州。）

Niemann-Pick病是一种常染色体隐性遗传的溶酶体贮积病，有3种亚型，A型和B型分别是A型或B型酸性神经鞘磷脂酶缺乏所致；C型是由NPC1和NPC2胆固醇结合基因突变引起的。A型可引起严重的神经退行性变，患者在幼儿期即可死亡。B型无或仅有轻微神经系统症状，患者可存活至成年。三型类型均可累及肺部，但以B型最常见。B型Niemann-Pick病患者中肺间质性改变发现率极高，胸片为90%，薄层CT为98%。

富含脂质的巨噬细胞（Niemann-Pick细胞）在肝、脾、骨髓、脑和肺内积聚，组织病理学表现为Niemann-Pick细胞充填于肺泡中，导致内源性类脂性肺炎。Niemann-Pick细胞亦可充填于肺间质内，但肺的大体结构未被破坏。薄层CT表现为小叶间隔增厚和磨玻璃密度影（GGO），偶可见铺路石征（图17）。影像学异常的表现形式及程度与肺功能损害相关性不强。

支气管肺泡灌洗或肺活检试验检出尼曼-皮克细胞即可证实肺部受累。全肺灌洗可用于治疗类脂性肺炎。造血干细胞移植亦可用于治疗肺受累。

图17.女，59岁，Niemann-Pick病。(a,b)轴位CT薄层扫描在两肺上叶(a)、下叶(b)可见斑片状毛玻璃样渗出影肺上补丁状磨玻璃样渗出黑色箭头)和小叶分隔增厚（铺路石征），并可见马赛克衰减征(白色箭头)。(c)3年后薄层CT扫描显示两肺纤维化改变(箭头)。

Fabry病是一种由α-半乳糖苷酶A缺乏引起X伴性遗传的溶酶体贮积病，可导致鞘糖脂类在全身堆积，包括肺。相较于女性，男性发病早且症状重。肺部相关症状包括呼吸困难、气喘、气胸、气道阻塞和咯血。薄层CT表现：磨毛玻璃影和马赛克衰减征，前者反映肺泡内鞘糖脂充盈，后者提示小气道病变)。酶替代疗法可缓解部分患者的肺部功能障。

Fraby病心脏受累较为常见，是其致死的常见原因。鞘糖脂在心脏的沉积可导致左心室肥大、心律失常、冠状动脉疾病和心衰。Gd剂MRI对比增强图示左心室心底中部和下外侧壁（第5和11段）延迟强化，提示心肌纤维化。一旦出现心肌纤维化，酶替代疗法则无效。

Whipple病是一种由Tropherymawhipplei菌引起的罕见感染性疾病。该病分两个阶段：以关节痛或关节炎为特征的前驱期和以腹泻和体重减轻为特征的慢性期。一般来是哦，前驱期和稳定阶段间隔可长达6年。尽管Whipple病可见于任意年龄和种族人群，但是主要见于中年男性白人。

除关节和内脏外，其他器官亦可见受累。约30-40%患者可出现肺部症状，常见于病程晚期，很少出现于疾病初期。CT表现包括胸腔积液、纵膈淋巴结肿大、肺结节和网状改变(图18)。

活检组织标本碘酸-席夫染色检测可见巨噬细胞呈阳性。粪便、唾液或活检标本的聚合酶链反应比碘酸-席夫染色更敏感。Whipple病经抗生素治疗效果较好，但如不及时治疗可危及患者生命。

图18.女，36岁， Whipple病。轴位CT增强图示胸膜(白色箭头)和心包增厚(黑色箭头)。病理提示慢性纤维钙化性心包炎。胸膜活检聚合酶链反应检测出T wipple DNA。(感谢华盛顿州西雅图市团体健康合作社医学博士Eric Schoen提供病例)

胸部组织细胞疾病包括一系列非常罕见和病因不明的严重程度不一的疾病。只有PLCH影像学特征明显，可不通过肺活检诊断。对于其他原发组织细胞疾病的诊断，由于胸部影像学表现缺乏特异性，均需要活检，且鉴别诊断广泛。组织病理学评价通常取决于免疫组化标记物。对于贮积病，临床诊断通常已经知晓；因此，如胸部影像学表现与疾病表现一致，可避免组织学活检。由于该类疾病较为陌生，其胸部影像学表现呈现复杂化，有效的诊断需要放射科医生、临床医生和病理专家的密切协作。