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各论/第六章，温里剂/温中祛寒/理中丸（温中祛寒，补气健脾） 理中丸 （理中丸《伤寒论》 【组成】人参 干姜 甘草炙 白术各三两（各90克） 【用法】 上四味，捣筛，密和为丸，如鸡子黄许大（9克）。以沸汤数各，和一丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。 汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食倾饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被（现代用法：上药共研细末，炼蜜为丸，重9克，每次1丸，温开水送服，每日2-3次。或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减）。 【功用】 温中祛寒，补气健脾。 【主治】 1.脾胃虚寒证。脘腑绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。 2.阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。 3.脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。 笔记者摘自《方剂学》） 温中祛寒适用于中焦虚寒证。 中焦虚寒证应该说虚寒阳气不足，中焦阳气不足，中焦脾胃是纳运水谷的，中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通，以这个功能减退为主。 温煦人体热力来源不足了，中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，所以这种畏寒的特点呢，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它，在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝，这是阳虚失于温煦，阳气的五大功能其中有温煦作用了。 同时失于温化，阳气作为脾胃系统来说，要起到腐熟、温化水谷了，所以失于温化，那就津液容易凝聚，那就不能够从有用的气血津液里汲取物质了，所以往往口不渴。 失于温通，气机可以阻滞，又寒性收引凝滞，导致脾胃气机升降的失常，那升降失常，呕吐、泄泻、腹痛，但由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛，那这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。 从舌象来说呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。 所以这个中焦虚寒的临床表现，主要为： * 失温、 * 失运、 * 失化， 但阳气，作为气它还有固摄的作用，阳气不足也可以对人体的津液固摄、血液的固摄，产生问题，所以在理中丸主治当中， * 有阳虚失血， * 病后喜唾涎沫， 所以临床上，有些过去看小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水。病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血一般一下出血居多，因为理论上讲吐血、衄血、便血，以及月经过多等等这个都可以，但是一般以下部出血为多。 我们教材的主治分几个部分： 第一部分基本的中焦虚寒见症， 刚才讲到的温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按，吐、利、泄泻，以及舌象、脉象。这个是基本的是反映出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现了。 第二、主治里还有阳虚失血， 第三、还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。 这个方呢它是个基础方，所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝、痰湿凝滞，胸痹往往兼夹痰瘀了，要结合这个来加减配伍组成一些复合方剂。 第四、这个方是基础方反映基础的病机了，包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。 这是它的一个证候、病机分析了。 理中丸的方义分析。 它体现出温中祛寒，补气健脾，是温补结合。 我们教材里边谈到整个温里剂概述里，也反复强调了温和补相结合。温补结合的方法治疗虚寒是仲景时代，从他开始对后世影响很大，体现内生之寒温必兼补这样一个原则，这个方是很典型的一个方。 这个方里的 * 君药，干姜， 它能够温中阳，侧重于祛内寒了， 温补脾胃的，温脾胃阳气和人参结合，温补结合，主要解决脾胃阳虚问题。 *（人参为臣，性味甘温，补气健脾。笔记者摘自《方剂学》） * 佐药的白术， 是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力，用白术来健脾，帮助脾胃运化。 * 用甘草 既能帮助人参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用，因为作为丸剂来讲呢，它是服用较持久，丸者缓也。 当然象理中丸，如果要它发挥作用迅速的话，仲景认为丸不及汤，就用理中汤、人参汤治胸痹这一类啊，要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。 在方义分析当中，过去的医家也并不统一， & 有一些认为是应该人参为君，认为它阳虚本质上还是虚，所以应该用人参作为君药，这类医家的意见占少数，比如成无己的解释，《伤寒》方，君、臣、使，他就认为人参为君。 & 多数的认为应该干姜为君，毕竟是以寒为主。 实际上你整个《伤寒论》《金匮要略》的方，可以发现人参为君极少，人参，仲景几乎很多时候不把它所为君药，他虽然没有明确君、臣、佐、使，从它这个地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个扶助地位，而当时的用方用药，作为寒证，对温这个是很突出的。 这是理中丸的一个方义分析，同时我们也谈到汤和丸，在力量和发挥作用方面的一个差别了。 这个方配伍特点呢， 是温补结合的，以温为主。 所以在辩证的要点呢。 * 四肢不温， * 腹中绵绵作痛， * 呕吐，便溏，吐利了。 * 舌淡苔白，脉沉细。 它就成为一张温中祛寒的基础方和代表方。 当然从这个方里，刚才到腹痛 & 历来多数人认为，是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛。 & 也有一部分人，因为提到腹痛把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺，因为肝脾的关系，即是肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系，但作为这个方用药来说，这个基础方这方面并不突出了，因为有时候大家看到参考是可能有提到，从中焦阳气虚，由土不荣木反过来可以引起这种肝脾不和。 这里理中丸有一系列的加味方剂了。 我们这里往往以 * 附子理中丸，作为一个代表， 下面还列了一些 * 楂曲理中汤， * 砂半理中汤、 * 理中化痰丸这些， 还包括 * 连理汤这类，供参考了。 因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中汤，这方面用得多一些，它的特点呢中焦虚寒比较重，特别是在四肢不温或者吐、利，特别泄泻比较突出的，往往加附子，增减温阳的力量，当然有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定，就是中焦虚寒，加附子，附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后，一般都涉及到脾肾阳气都不足。 它这里又列了一些，就上面这个理中丸基础的化裁方，或者加减方法，这个作为本科教学来说，这个不是主要的，只供参考。 （附： 加减变化 若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力； 呕吐甚者，可加干姜、半夏降逆止呕； 下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾渗湿止； 阳虚失血者，可将干姜易为炮姜，加艾叶、灶心土温涩止血； 胸痹，可加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳，舒畅气机。 笔记者摘自《方剂学》）
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