学术专题：关节镜下经肌腱的缝线桥技术治疗肱骨大节结骨折

肱骨大结节骨折

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• 单纯大结节骨折约占肱骨近端骨折的 20%。
  

• 肱骨大结节为冈上肌和冈下肌附着处。

• 2mm的骨折移位就能导致肩峰撞击。

• 解剖

1、大结节为肩袖组织的附着点

2、诊断

3、CT有助于评价合并的骨折

4、MRI可评价合并的软组织损伤

5、分型：

        （1）肱骨近端骨折AO分型

        （2） NEER分型––––两部分骨折

• 大结节撕脱骨折（Violence，Seizure）

• 外科颈骨折：A型嵌入；B型无嵌入；C型粉碎型。

• 解剖颈骨折：血供损伤严重。

        （3） 形态学分类（Morphological classification）：加拿大蒙特利尔的学者提出了一种新的肱骨大结节骨折形态学分型。

• 撕脱骨折 Avulsion type fracture

• 劈裂骨折 Split type fracture

• 压缩骨折 Depression type fracture

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治疗

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• 大结节骨折与肩袖损伤

1. 2007-2011，43例，均龄57岁，平均随访2.4年。

2. 肩袖全层撕裂16％。

3. 肩峰下撞击征57％。

4. 大结节移位7mm以上者虽无肩袖损伤但50％以上患者岗上肌萎缩肩关节功能下降明显。

（来源：Dominique R, G Laflamme, J Mutch. Fractures of the greater tuberosity of the humerus：a study of associated rotator cuff injury and atrophy. Shoulder＆Ebow. 2016,Vol.8(4)242-249）

• 肩袖的止点Footprint

1. 肩胛下肌––40×20mm

2. 岗上肌––23×17mm

3. 岗下肌––28×16mm

4. 小圆肌––30x20mm

• Isolated Greater tuberosity Fractures：冈上肌腱将大结节向上、向后牵拉撕脱

• 肱骨大结节骨折手术指征

1. 向上移位大于0.5cm，向后移位大于1cm（保守治疗易产生撞击征）。

2. 年轻，肩活动要求较高患者。

3. Park等提出移位0.3cm，即需复位。

• 手术方式

1. 撕脱型骨折––双排线缝合或桥式缝合。

2. 劈裂型骨折––钢板螺钉固定、张力带固定。

3. 压缩型骨折––保守治疗，伴随有肩袖损伤等情况仍需手术介入。

• 多重因素影响治疗方法的选择
  

• Treatment of Greater Tuberosity Fractures

1. 影响因素

2. 年龄合并症

3. 骨折严重程度

4. 受伤时间

5. 医生的经验和习惯

• 钢板固定

• 张力带固定

• 带线锚定

• 关节镜下经肌腱滑车式缝线桥（SpeedBridge）技术

• 关节镜下经肌腱双排滑车式缝线桥技术

在标准的缝线桥技术中，将来源于2枚内排锚钉的缝线行褥式缝合后打结收紧。

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病例一

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• 手术体位

• 首先检查盂肱关节：检查伴随损伤情况

• 清理肩峰下间隙

• 通过腰穿针植入牵引线

• 经肌腱植入内排锚钉

• 近端打滑车式缝线结

1、分别回收来自前内侧和后内侧锚钉的同色缝线，在体外用外科结固定于器械上。

2、通过牵拉缝线的对侧端，将线结送入肩袖表面，对侧端推结器打结或用外排固定。

• 植入外排钉完成缝线桥固定

• 从盂肱关节观察复位情况

• 完成固定的视频

• 合并损伤的处理

1、合并骨性Bankart的处理

2、合并Hill-sachs损伤的处理

＜20%的Hill－Sachs损伤关节相对稳定，无需手术治疗，而对损伤＞40%的Hill－Sachs损伤关节稳定性明显受影响，需手术治疗，而对处于20%～40%的损伤，是否需手术治疗，目前仍存在争议。

• 术后复查

• 术后CT

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病例二

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• 经肌腱植入内排锚钉
  

• 植入外排锚钉完成固定

• 术后三个月

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病例三

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• 植入牵引复位线

• 经肌腱植入内排锚钉

• 植入外排锚钉完成固定

• 术后复查

• 术后复查CT和MRI

• 术后半年
  

• 术后康复

1. 术后6周后被动运动

2. 术后4个月后力量训练

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总结

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1. 肩峰下清理要彻底

2. 临时复位，植入牵引线临时复位（非常重要）

3. 牵引线持续牵引，经肌腱植入内排锚钉

4. 滑车式缝线结对足印区加压，减少向上移位的应力，封闭内侧足印区，更有利于愈合

罗军    江西中医药大学副教授

• 舟山广安医院关节科主任、运动医学与关节镜科主任

• 国际关节镜/关节外科与骨科运动医学学会（ISAKOS）会员

• 亚太膝关节-关节镜-骨科运动医学会（APKASS）创办会员

• 中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员

• 中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员

• 中国医学救援协会运动伤害分会理事

• 中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专业委员会委员

• 泛长三角保膝专家委员会联盟委员

• 浙江省康复医学会四肢功能重建委员会委员

• 浙江省运动医学分会加速康复学组委员

• 舟山市运动医学专业委员会委员

• 舟山市中医药学会骨伤分会委

• 浙江省医坛新秀

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