|
编前语 昨天，《呼吸界》刊发了题为《著名神外专家凌锋死里逃生，抗生素+饮酒再次引发强烈关注，双硫仑真的那么可怕？》的文章，文章推出之后引起了大家的热议。很多专业医生在留言区提出了不同观点。是双硫仑反应还是过敏性休克？大家各抒己见，讨论热烈。昨晚，中日医院的孔旭东药师给《呼吸界》撰文，由自己刚刚遇到的实际案例切入，进行了深入的分析解读，特此分享。 昨天，我国神经外科权威凌锋教授因服用头孢出现严重不良反应而紧急抢救的文章刷爆了医学界的朋友圈。故事惊心动魄、扣人心弦，让所有读者都有一种身临其境的紧张感。在整个故事中，有两个不良反应反复被提及，一个是过敏性休克，一个是双硫仑反应。但很多文章最后得出的经验和教训都是「饮酒不吃药，吃药不饮酒」。单独来看这句话毫无疑问是正确的，但看完凌锋教授的故事后，我却有点坐不住了，这不是全身过敏反应吗？哪里和喝酒有关？辩清真相从我们刚刚遇到的一个案例说起。就在当天上午，我们刚好讨论了中日医院一名严重过敏反应患者的抢救过程…… > 从发病到昏迷再到意识恢复经历了什么？ 患者是一名老年女性，支气管扩张10年。间断咳嗽、咳黄绿色痰，痰培养多次结果为铜绿假单胞菌，并多次使用头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、头孢吡肟等药物抗感染治疗。此次因咳嗽、咳痰加重2月入院，痰培养结果仍然为铜绿假单胞菌，根据药敏选择了头孢哌酮舒巴坦治疗。 在护士输注头孢哌酮舒巴坦约2分钟后，患者突然出现全身瘙痒，并出现喘憋加重和剧烈咳嗽；约3分钟后突发意识障碍，呼之不应，无自主呼吸，同时伴面色潮红，临床医生考虑为过敏反应，立即使用肾上腺素、地塞米松抢救，并予心电监护，面罩吸氧；5分钟后患者仍面色青紫，口唇紫绀，双侧瞳孔3mm，对光反射延迟，心率降至47次/分，血压降至64/45mmHg，氧饱和度66%。立即予胸外按压，请麻醉科会诊；8分钟后予气管插管，并予液体复苏，血管活性药升压等对症治疗。 15分钟后，患者恢复自主呼吸，血压112/67mmHg，脉搏120次/分，呼吸15次/分。此后患者持续生命体征平稳，抢救成功。 本例患者与凌锋教授有许多类似的症状，如皮肤瘙痒、呼吸困难、意识丧失以及低血压等，但却来得更加迅猛，如不是病房医生在最短时间内及时使用肾上腺素等抢救药物，并请麻醉科气管插管，后果可想而知。这就是严重过敏反应的凶险之处。 凌锋教授不是双硫仑反应，过敏性休克的描述也不准确 在朋友圈的评论中，也有很多同行提出，凌锋教授应该是过敏性休克，而不是双硫仑反应。我认为虽然是过敏，但描述并不完全准确。此类速发过敏反应，大多数都是IgE介导的，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞参与的全身过敏反应。其特点是可累及全身多个系统的综合征，英文中称为anaphylaxis。国内翻译为全身过敏反应或者严重过敏反应。但需要清楚的是，全身过敏反应或者严重过敏反应指的是这种特定临床综合征，而非简单的描述性语言。 全身过敏反应可出现的症状有： 1、皮肤和粘膜表现。如荨麻疹、瘙痒、潮红、唇或舌肿胀。 2、呼吸系统表现。如呼吸困难，支气管痉挛，喘鸣，低氧血症等。 3、循环障碍表现（休克），如低血压，肌张力减低，昏迷，大小便失禁等。 4、消化道表现。如腹痛、呕吐等。 Sampson在2005年提出了全身过敏反应的3个诊断标准： 1、急性的皮肤或粘膜反应再加上呼吸系统表现或循环障碍表现中的任意一个； 2、患者接触与可能的过敏原后，出现上述症状中的任意2个； 3、患者接触已知的过敏原后出现血压降低。 由此可见，过敏性休克只是全身过敏反应的症状之一，因其比较严重且被重视程度高，而往往被作为全身过敏反应的称呼。我曾负责过我院的不良反应监测工作，接触了许多全身过敏反应的案例，很多患者最初的表现都是从皮疹、喉部不适和呼吸困难开始，而并不是典型的过敏性休克。对于还未出现休克症状的全身过敏反应患者，但如果不能早期识别，并且及时抢救，可能会出现更加严重的呼吸系统和循环系统障碍，进而危及生命。这也是凌锋教授的故事给我们的警示。 全身过敏反应的发生难以预测，使用有安全用药史的药物也不能掉以轻心 昨天文章部分留言表示的疑问 全身过敏反应的发生往往是和患者个体的免疫反应有关，因此难以预测。虽然通过患者的过敏史可以判断，但即使有安全用药史的药物也可以诱发全身过敏反应。在我工作中至少遇到过2名这样的患者。 一个是在耳鼻喉科手术后的幼儿，术后给予了头孢曲松抗感染治疗。患儿已输注头孢曲松2天无任何不适，在第3天时，输注几分钟后突然出现哭闹，同时伴有面色青紫。患儿其年龄较小，无法语言沟通，因此没有其他主诉。立即停止药物输注，并予肾上腺素及抗组胺药治疗后，病情逐渐好转。 另一位患者是门诊患者，因呼吸道感染使用莫西沙星片治疗。第1日用药无任何不适。第2日服药后出现咽喉不适症状，几小时后缓解。第3日服药后患者出现明显的咽喉不适，伴有呼吸困难。并前来我院门诊药房咨询。虽然上2例患者并未出现严重的后果，但可见即使有安全用药史的患者，也不能完全排除过敏反应的发生。前面使用头孢哌酮舒巴坦的患者和凌锋教授亦是如此。 另外，全身过敏反应发生的时间也并非完全相同。速发过敏反应可以在几分钟之内发生，也可以逐渐进展，在几小时后出现。因此即使是轻微症状的患者我们也不能忽略。 最重要抢救药物是肾上腺素，从起效速度和安全性而言，肌肉注射是抢救时的最佳给药途径 全身过敏反应的紧急处置措施，除了气道管理、静脉补液以外，首先使用的最重要抢救药物是肾上腺素。无论是已确诊的全身过敏反应还是高度怀疑全身过敏反应，都可以给予肾上腺素治疗。大多数情况下肾上腺素应当采取肌肉注射的方式。尽管说明书中可能推荐皮下注射，但肌肉注射从起效速度和安全性而言都是抢救时的最佳给药途径。 肌肉注射时应使用1mg/ml的肾上腺素，每次0.5ml，根据病人情况可以5～15分钟重复给药。而缓慢静脉推注肾上腺素主要用于肌肉注射效果不佳的患者。但由于静脉推注具有更高的心血管并发症风险，应当避免或谨慎使用。对于数次肌内注射肾上腺素且积极液体复苏治疗无效时，可以持续泵入肾上腺素，并且根据心电监护的情况进行速率调整。再次提醒，静脉使用肾上腺素具有一定的心血管风险，必须稀释后使用，并对患者进行心电监护。 急诊医生标准有效的抢救措施是转危为安的关键 还可以使用支气管扩张剂缓解支气管痉挛。这也是凌锋教授在紧急情况下仍非常理智的拿起来沙丁胺醇喷雾剂的原因。而抗过敏的药物如抗组胺药、糖皮质激素等，在全身过敏反应的紧急处置中是相对辅助的措施。因为在紧急情况下，这些药物的起效速度并不足以迅速纠正机体的各种异常反应。 从凌锋教授的故事中，我们可以看到宣武医院的急诊科的医生采取了非常标准、有效的全身过敏反应抢救措施——建立两条静脉通路，肾上腺素0.5mg肌肉注射×2次，地塞米松静脉注射，苯海拉明静脉注射，葡萄糖酸钙静脉注射。 这些无疑都是使凌锋教授转危为安的关键措施，标准且迅速！因此，从整个故事中患者的症状和发展经过以及救治的措施，都说明了正是由头孢呋辛所导致的全身过敏反应…… 是否双硫仑反应的关键点在于体内还有没有未代谢的酒精 关于双硫仑反应已经有多篇文章进行了介绍，本文不在赘述。但双硫仑反应的关键点在于体内还有未代谢的酒精。头孢或甲硝唑等药物抑制了肝脏中的乙醛脱氢酶，使得酒精代谢为乙醛后在体内蓄积，从而出现乙醛中毒的表现。凌锋教授是在前一天晚上喝了半杯红酒，而一杯红酒大约为10g酒精，通常情况下人体毎小时可以代谢掉10g酒精。虽然不知道凌锋教授的酒量如何，但到第二天早上她体内半杯红酒的酒精肯定已经代谢完全了。 所以我们不去讨论头孢呋辛没有甲硫四氮唑侧链，到底会不会引起双硫仑反应。即使头孢呋辛和头孢哌酮、头孢尼西一样对乙醛脱氢酶有很强的抑制作用，但凌锋教授体内早已没有酒精，又何来的双硫仑反应呢？ 另外双硫仑反应的症状虽然也有潮红、呼吸抑制、低血压、呕吐等，但整体的表现是类似于醉酒，让患者从千杯不醉变成一杯就倒，其症状通常是逐渐加重的，不如典型的全身过敏反应那样迅速且凶险。 双硫仑反应的处置措施一般是吸氧、补液、兴奋呼吸中枢，或给予纳洛酮等解救，与全身过敏反应的抢救措施具有较大的不同。 我自己的亲身经历是，前年过年回家时，与妹夫喝了几瓶啤酒，他因为牙痛而拿出甲硝唑，还特意问我能不能吃。可能因为酒精的原因，平时天天给学生讲双硫仑反应的我居然随口就说可以。过了大约半个小时，我们发现酒量一向很好的他脸色很红，进而发现他心率变快，我这才想起来是双硫仑反应。不过因为饮酒量不大，喝水加休息后逐渐好转。从此也成为我讲课的经典案例。 全身过敏有潜在死亡风险，而我们对它的认识常局限于「过敏性休克」 凌锋教授的故事为什么让我特别关注？正因为当天上午我们讨论了那个更加惊心动魄的患者，而让我回想起所经历的另外几个患者，发现我们对全身过敏反应的认识有时仅局限在过敏性休克上。UpToDate在《Anaphylaxis: Emergency treatment》这个专题中，第一句话就提到全身过敏反应是一个认识不足、治疗不足但有潜在死亡风险的疾病。而原因可能是我们没有认识到这是一种比过敏性休克具有更多内涵的临床综合征。看到网络中的文章都在讨论双硫仑反应，觉得作为一名临床药师，有必要写一篇文章进行分析说明。希望凌锋教授和我们的两个故事能够帮助大家更全面和正确的认识全身过敏反应，早期识别、积极治疗，更好的提高我们的医疗安全。 12 作者介绍 - 孔旭东 主管药师。毕业于北京大学医学部，临床药学专业硕士学位。2009年进入中日医院药学部工作。2010～2017年任血液科临床药师，2017年至今任呼吸与危重症医学科抗感染临床药师。主要参与患者抗感染治疗、TDM指导下个体化治疗、用药风险防范、抗菌药物管理等工作。中国医院协会临床药师培训基地带教师资。美国药师协会药物治疗管理（MTM）认证药师及培训师资。中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青年委员；中国研究型医院学会药物评价专业委员会青年委员等。 |
|
|
