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29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 发汗太过或误治，导致亡阳《寒热真假辩证一百案》。 休克。 91、伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 伤寒误下，表证未除而里虚寒为急《寒热真假辩证一百案》。 症状上应更强调下利清谷不止，应用下法出现拉肚子情况，而且身疼痛，急当先救里，应用四逆汤，使用四逆汤后，身疼痛、拉肚子好了，在救表证。 92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤。 323、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 表证脉反沉和少阴病脉沉。《寒热真假辩证一百案》 324、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 阳衰阴盛膈上有寒饮。《寒热真假辩证一百案》 354、大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。 少阴阳衰阴盛《寒热真假辩证一百案》。 休克。 277、自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。 太阴下利证《寒热真假辩证一百案》。 225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 拉肚子，心率慢。 353、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 休克 377、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 休克 388、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。 休克 389、既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 休克 表热里寒、虚阳外越的真寒假热证《寒热真假辩证一百案》。 29条，客观存在汗出、小便频，津液耗损而伤津，伤津引起的症状，一个是心烦，就是很烦躁，一个是微恶寒，就是全身感到发冷，一个是脚挛急，脚古人说是小腿，就是小腿肚子抽筋，这个时候不能再用桂枝汤发汗了，再发汗就会出现血容量不足休克早期症状，四肢逆冷。休克早期症状描述为，在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，尿量减少。休克中期描述为，烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，脉细数而弱，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。而临床中，早中期症状常混合存在，并不容易严格区分，因休克原因不同，表现也会有所差异。原文后面提到的咽中干、烦躁、吐逆者，在休克症状中，咽中干、呕吐见症并不多见。猜测，这里可能应该是应用桂枝汤后出现的胃气上逆的症状。结合理论，在下焦元气虚衰的情况下，应用气机上越的药物容易出现上火的症状表现。 在后面91条，强调的是误治导致的拉肚子止不住，也就是拉肚子很厉害的情况，即使有表证，也应该先治疗拉肚子，因为是误治，往往导致了虚寒证，也就是说拉肚子寒证是使用四逆汤的指征。 92条说有表证，脉沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤。323条又说少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。不禁容易联想到301条少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。同样是少阴病，同样是脉沉，一个要急，说明病情病势是不一样的，使用四逆汤的情况应该更加急迫危重。92条，表证脉沉，若不差，应当是说用了解表的方剂后，没有好转，结合91条情况，应该是汗法后又出现了身体疼痛的症状，当用四逆汤救里。再结合29条的描述，也应该是汗法、下法更加伤及了津液，才出现了身疼痛的症状。当然，92条里如果应用汗法发散气机，我觉得也有可能会出现29条中说的咽干、咽痛、恶心吐的情况。 324、227条理解不透彻，暂不解析。 225、354、353、377、388、389都分别提到了呕吐、下利、厥逆、大汗出等大伤津液的情况，除了225休克趋势不明显，后面几条都有休克的趋势。所谓休克的趋势，也就是说心功能不太好，整个循环系统要趋于衰竭，而225脉迟，心率慢其实心脏阳气不足心脏功能不行的意思。所以，如果心脏功能不好，还出现了呕吐、拉肚子、大汗出、手脚凉、体温低、怕冷这样的阳虚情况，是使用四逆汤的指征。388条四肢拘急当与29条脚挛急是相对应的症状。在这些条文中，即使表有热，其实是看上去热或者患者自己觉得热，但是手足寒，或者大汗出，即使发热，体温也不会太高，可以说是低热。 在古代，遇到这样的情况，一般病情都比较重，病情也比较急，所以用药量比较大。而现在生活条件好了，很多病变成慢性消耗性疾病，比如慢性腹泻，平素多汗，尿频，这些症状有，但是又不那么重，又不至于一下子要快休克要命的程度，可以说也是在缓慢增加心脏的负担，耗伤心阳。所以这些慢性疾病，时间长了可能都会损伤一身阳气。重了的情况都能治疗，缓的情况我觉得应该也是可以的，或者合上方会增加疗效。只不过在用量上，小量长期使用可能才能见效，或者副作用更小，保证更加安全。 |
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