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大学那会，就学过脑死亡，模糊中记得应该是急诊课上讲到脑死亡诊断标准，后来接触一些病重患者，想到死亡的判断，但总将一些朦胧中记忆的概念混淆在一起。在临床实际操作中，大多数医生也都根据患者的呼吸、心跳来判断患者的死亡转归。在读研的时候，老师也给我讲过死亡的判断，必备的项目有意识的丧失，心跳呼吸停止，瞳孔散大及光反射的消失等，但私下查书找文献也没有找到明确的讲解脑死亡的相关内容。
初看这个诊断标准，在临床实际操作中颇为复杂，除了1、2、3条和最后一条容易操作外，其他几条，如果不是学习神经内科专科，什么TCD、诱发电位，很难理解，也不知道如何操作。实际临床中好像也没人去这么诊断。需要注意的是，这里没有提到心脏的相关内容。我在平时记忆中，常将死亡的判断与心脏骤停的四种机制（心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉电活动）中无脉电活动混淆。因为临床中有些患者，呼吸已经停止，但心电监护仍然显示有电活动，是否可以宣布死亡呢？什么情况下可以宣告死亡呢？我经常搞不明白这个问题…… 直到今天看了一本书，才搞明白脑死亡与心跳停止死亡的区别。先来一些生硬的理论。 脑死亡是包括大脑、小脑和脑干在内的全脑死亡，脑功能永久性不可逆地完全丧失。即使有心脏跳动和脑以外体循环及脊髓等器官功能继续存在，均可宣告个体死亡。 脑死亡的诊断有适用对象和排除对象，还包括脑干神经反射检查、呼吸暂停试验。适用对象是指：原发性脑器质性疾病；深昏迷、自发呼吸消失、需使用人工呼吸机维持呼吸；原发病因已明确，已进行合理治疗，因为病变的性质患者已经不可能恢复生命。排除对象即可逆性昏迷。脑干反射及呼吸暂停试验略。 脑死亡的病理生理机制是颅内压增高，即当颅内压接近全身动脉压时，脑内循环终止，大量代谢产物堆积。 脑死亡诊断标准中，还提及了观察时间，在首次诊断脑死亡后，需要继续观察12小时，如无变化方可确认。美国和德国规定有所不同。 虽然在诊断标准中提到，脑电图呈一直线，但临床脑死亡患者80%显示为持续电静息，约20%脑电图没有电静息，而是显示某种异常电活动，常为很低波幅和或很慢频率的多灶性爆发电位。这种微弱的脑电活动在临床诊断脑死亡后可持续数小时至数天，最终发展为电静息。（有点像心脏无脉电活动） TCD在脑死亡诊断中具有重要意义，Hassler等提出了TCD表现3阶段，略过。TCD在神经内科辅助检查中还是具有重要地位的。 讲到这里，也许应该有所分晓。书上一句话点到：心跳停止可以复苏，而且还可以维持相当一段时间，而脑死亡后无法复苏。因此脑死亡的判断有重要意义，这些在书中都有提及。一是维护患者的尊严，二是有利于器官移植。 “一些患者在临终时，出现全身水肿、脑部变形、眼球结膜充血水肿不能闭合，甚至有拔了气管插管后嘴巴不能合拢，不但有失死者的形象和尊严，而且加重家属的悲伤情绪”，当然还可能造成家属的怨言。如果实施脑死亡，一旦达到诊断标准，并得到患者生前或死后其家属认同，就可以放弃救治，不但可以减少不必要的医疗消耗，也是“真正的人道主义”。 另外，“脑死亡患者的器官是最佳器官移植供体”，移植器官必须在有血供时从供体取出，因此，脑死亡后心跳停止前，有血压的情况下摘取移植器官是最理想的，成活率高。 写到这里，回头看临床，其实脑死亡的诊断标准并没有广泛实施。在实际操作中，多还是根据患者的心跳和呼吸情况，对于心脏骤停的患者，有些人选择按压30分钟呼吸心跳无恢复，宣布死亡。 书中仍提到了一项简单易行的操作：阿托品试验。静脉注入阿托品2mg，阳性表现为心率较原来增加20-40%，提示延髓中枢功能存在，脑死亡患者该试验阴性。 好久不写文章，今天看到这个话题临时想写一些，思路有些乱，也没时间整理，想到哪看到哪写到哪，希望读者通过上述内容的摘录能有所收获。 参考资料： 《简明经颅多普勒超声诊断》人民卫生出版社 |
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