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引火归元”辨析 王 勇
一，
命门相火学说是引火归原的理论基础。
引火归元，也称引火归原，又名导龙入海，是治疗元阳浮越，肾火上升的方法。引火归原的“火”，又称“相火”、“命门之火”、“龙雷之火”、
“浮阳”、“浮火”等。
“相火”一词源于《内经》，有“君火以明，相火以位”(《素间·天元纪大论》)之
说.君火居于上焦，主宰全身，相火居于下焦，温养脏腑，以潜藏守伏为宜.君火和相火
在人体内，一主后天，一主先天，各安其位，共同维持机体的正常活动.命门相火与心之君
火相通，君火为神用，相火为根本，君火是由相火派生的。
刘河间首创命门相火之论“左肾属水，右肾属火，游行于三焦，兴衰之道由此也。故七节之之旁.中有小心，是言命门相火也”。
张子和则称相火为龙雷之火，“夫君火者，犹人火也，相火者，犹龙火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速”。
朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学，著“相火论”，提出相火既为肝肾两脏专司，复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点，后世言相火者，大都以丹溪之说为其理论基础。不过，丹溪既言“人非此火，不能有生”，又说:“相火元气之贼”.前者言其常，后者言其变。相火虽一，常变迥异，丹溪均称相火，给人以概念混淆不清之感。
张景岳则发展了丹溪相火论，谓“相火当在命门”与“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”，“命门之火.谓之元气;命门之水，谓之元精，五液充，则形体赖而强壮，五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源”。总之，丹溪集相火学说之大成，著《相火论》，奠定了后世相火学说的基础，完成了命门相火的理论体系。
相火系于命仃，命门居于两肾之中。肾藏真阴而离真阳，为水火之脏，阴阳之宅.若肾
的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失约之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火
不归元的病理状态。
综上所述，命门相火学说是引火归原的理论基础。.
二，火不归元的证候
所以广义的火不归元有阴虚和阳虚之别。张景岳指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也”。
1阴虚之火，临床主要表现为腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄，口干咽痛，两颧潮红，或面目升火，五心烦热，午后潮热，舌红少苔或无苔，脉细数等。系肾阴亏损，虚火上炎所致。
2
阳虚火浮，所谓“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”。在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚，是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难;二是虚火，是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。
临床上一般分为三种，即有戴阳和格阳、失位之分。
戴阳指虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主。如张景岳所云“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也”。
格阳指虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者，此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火也”。临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热;面色浮红如妆，非满面通红;神智躁扰不宁，疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥，或下利清谷;小便清长或尿少水肿，舌淡，苔白等。
另外阳虚火浮还有陷于下者，见小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等，即所谓失位之火。如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”
狭义的火不归元范围是单指阳虚浮火的证候。
现代老中医李可先生总结龙雷之火(阳虚浮火)鉴别要点有五：①双膝独冷,上下温度如常,独膝盖部其冷如冰;②来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻生变;③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓,日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈;④热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,误用苦寒直折则危;⑤不渴尿多,渴喜热饮。其经验可供我们临床参照[1]。除李可先生归纳五条外，有学者认为所见脉象必按之无力或空虚,或寸浮尺弱,是谓无根之脉,为龙火不藏或虚阳浮越之象;脉形或大或芤,大是散漫之象,芤同无根之义;亦有脉细者,亦按之无力,乃阴阳两虚之象,多见于素体阴虚,阴虚及阳者。
火不归元会伴有“气不归元”和“水不归元”。
“气不归元”的临床症候特征是：喘气从脐下逆奔而上，哮喘汗多不收，虚里其应动衣。呢逆声长大从丹田出。气呛作咳，或冲气逆上，咳不得卧等诸种气上逆的表现，脉两寸虽浮大而双尺按之如无。气不归元多为上盛下虚、下虚上竭或上假热下真寒等复杂危重证，辨证为肾属水肺主气，气为水母。肾虚不纳气，宗气上泄为咳喘。治法毋徒从事于肺，当纳气归元，或壮水之主，或益火之原，推补阴配阳为是。
“水不归元”
的临床症候特征是：头晕仆地、痰诞上涌而咳吐不止、或头面肢体浮肿、中焦痞满、六脉洪数而虚、或洪大重按全无。其病机为命门火衰，脾土虚寒、阳虚不能制水，水邪泛滥而生。治疗当温补脾肾、运化水湿。
三 引火归元理法方药的沿革
关于疾病的论治，《素问·至真要大论》日:“微者逆之，甚者从之”，“逆者正治，从者反治，从多从少观其事也”，“热因热用”，“偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也”。当疾病发展到危重复杂的特殊阶段，表现为证候与疾病的性质不相符合出现假象时，往往采用从治法、反治法。引火归元法即渊源于《内经》的从治法。也就是说在《内经》阴阳五行学说、水火论、从治法的基.础上孕育产生发展了引火归元法。
《伤寒杂病论》根据人体感受寒邪损阳伤正的病因病机，在六经辨证论治中按照寒化，热化、阴盛阳虚、阴虚阳盛造成相火离源外越的不同情况进行具体分析，辨证论治，创制了一系列相应的引火归元方药。如少阴篇治疗少阴寒化，阴盛格阳，水寒逼龙外越者的白通加猪胆汁汤;治疗下利清谷，里寒外热的通脉四逆汤证;少阴病，始得之反发热脉沉的麻黄附子细辛汤;少阴病，吐利、手足逆冷、烦躁次死的吴茱萸汤等。少阴热化，真阴亏损，孤阳失片，水涸龙飞者如少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧的黄连阿胶汤。少阴病下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤。厥阴篇中治疗上热下寒、寒热错杂、消渴、气上撞心的乌梅汤，太阳篇的理中汤等等。太阳巧治不如法、汗下太过，失治误治亦可穷必及肾，花伤肾与命门中真阴真阳，导致相火离元外越。如太病发汗太过遂漏不止欲亡阳的挂枝加附子场。69条发汗若下之，病仍不解烦躁的获等四逆汤。82条太阳病发汗、汗出不解，其人仍发热的真武汤。112条伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳、必惊狂，卧起不安的佳枝去芍药加蜀漆牡妨龙骨救逆汤。117条治疗奔豚气的桂枝加桂汤等。辨霍乱病脉证并治篇390条吐下巳断，汗出而厥的通脉四逆加猪胆汁汤。另外治疗阴阳易的烧挥散，《金匮要略》中治疗消渴的肾气丸和治疗虚劳病的小建中汤等。对此，《伤寒杂病论》虽未明言引火归元，实则却开辟了后世引火归元的先河。
接受《易经》哲学思想的渗透和《内经》、《伤寒杂病论》客观真理的启迪，唐代王冰取类比象首发龙火学说。宋金元时期刘完素、朱丹溪、王好古，明清张景岳、赵献可、张锡钝等医家努力逐步形成发展了火不归元学说及引火归元法。后世医家化裁运用仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验。
易水学派所倡导的引气血水火以归脏腑之原这一类具有中医功能调节特色的疗法，认为其中气不归原、水不归原、火不归原均与肾的元阴元阳亏虚密切相关.
治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心。引火归原是运用最为普遍的一种。它见于《医贯》、《景岳全书》、《名医类案》、《续名医类案》、《医学心悟》、《血证论》、《医学衷中参西录》等医著中。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归原方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点:一是大量的壮水药。二是少量的引火归原药。属于这类的引火归原方剂有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎、陈士铎《辨证奇闻》的引火汤、费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范。
张景岳提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”赵养葵说得最为明确，他说:“火可以水折，惟水中之火不可以水折，故必择其同气招引归宇，则火始不上浮而下降矣。”
陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火归藏,上热自愈”。陈士铎的另一著作《洞天奥旨》卷十“喉闭蛾疮”亦指出:“引火汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归,二剂痊愈……已破、未破俱可用,不必用针、吹药点治之也。”有考据表明,陈士铎得到了傅山的传授,故又称本方为傅山引火汤。《疡医大全》卷十七中亦收录引火汤,用治阴虚乳蛾,较前方多天门冬一两。
现代名老中医李可对引火汤的应用经验可谓登峰造极，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,对该方应用尤多，用于肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证。
四 常用方药析义：
1
四逆汤(《伤寒论》)：四逆汤是治疗阴寒内盛，格阳于外，虚阳外越，真寒假热证的代表方剂，阴寒内盛，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气，故姜附在所必用.附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。干姜辛热专散里寒，助附子以通经散寒，大有回阳之力。“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”.故姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。凡用纯热寒之药，必用甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草，一以调中补虚，一以缓姜附之燥烈.附子之热，干姜之辛，甘草之甘，合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火归原。
2)通脉四逆汤(《伤寒论》)：四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重，出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证.但较四逆汤证更为深重，以里寒外热，身反不恶寒为特征。生气已离，危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在内之阴寒，急回外越之浮阳。
3白通汤(《伤寒论》)：阴盛于内，格阳于上之戴阳证，又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。姜附辛热，破阴回阳。但阴阳格拒，姜附之性，虽能益阳，不能通阳，必用通阳之品，通其阳而阴自消。葱白辛温，专主发散，以通上下之阳气。故加葱白宣通上下.一以温之，令阳气得入，一可发之，令阴气易散，而解阴阳格拒之势。阴寒重证，驱寒宜速，姜附辛烈，取其骤发.恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用。如是，阴阳相通，寒去阳回，火自归原。
4金匮肾气丸(《金匮要略》)：本方是在滋阴降火地的六味黄丸的基础上加入桂附以温补肾阳而引火归原。“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。……虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣”。相火系于命门，火无所附，龙雷不能攀其身而出于上，且火从肾出，为水中之火。火可以水折，水中之火不可以水折。“故惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引之而归原”。但是“附桂八味丸为治命肾裹寒之正药，亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参.或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火，必成燎原之势央”。
5
镇阴煎(《景岳全书》)：“阴虚于下，格阳于上……速宜用此，使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪，养五脏益气力，起阴气，补虚损”。“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一开一合，此乃玄妙”。故义用泽泻泄肾浊，以疏水道之，滞，寓泻于补，补而不滞。牛膝，走而能补，性善下行，“走十二经络，助一身元气”，二补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”。所以，配牛膝，一以助熟地补肾益阴，一以弓l火下行而归原。炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳，引火归原.既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。
6潜龙汤(《医醇剩义》)：本方为真阴不足，阳无所附，火不归原而设，龟板纯阴，气味厚浊，专入肾脏，有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚，致相火无依，非此气柔贞静者，不能息其炎上之火”.故方中以龟板为主，配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴，益气养血，合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳，导龙入海，加肉桂火归，
7引火汤(《辨证奇闻》)：:方用熟地为君补水，麦、味为佐滋肺，金水相资，水足制火;加入巴戟之温润，则水火既济;水下趋，火不得不随，增茯苓前导，则水火同趋，共安肾宫，用巴戟“取其引火，又足补水，肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益，此巴戟所以胜附、桂也。”现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用,取其滋肾力胜。对虚阳浮越乃至阳气欲脱之病患,加山茱萸、生龙骨、生牡蛎,取张锡纯来复汤之法。加肉桂以助引火归元。另喜用砂仁,该药入脾、胃、肾经,一可醒脾调胃,引火下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气,引诸药归元。
五 应用体会
笔者统计文献发现：目前用引火归元法治疗的病证广泛用于内科、外科、五官科和妇科。包括眩晕、视弱、耳聋、牙痛、齿衄、目痛、口疮、口糜、舌疮、痤疮、耳鼻肿痛、狐惑、失眠、发热、消渴、水肿、瘾闭、腰痛、血证、咳喘、惊悸等多种病症。
在临床治疗实践中，本人有几点体会与同行探讨，也望专家指正。
1 温阳和滋阴结合配伍的必要性。
阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物，因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下，如奔腾骏马不脱缰绳，才能达到使浮火归元的目的，这在引火汤中已有体现。
阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物，因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火，我们并不需要像金匮肾气丸那样在六味地黄丸基础上加用附桂峻烈之品而使方剂之性变为温阳，而只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1-2味，效果比单纯应用滋阴药物更为理想，这也是我在临床中的体会，请同行和专家借鉴雅正。
2莫忘厚土敛火。
厚土敛火的提法首见于尤在径《静香楼医案》:“中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿蛆，古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，体土厚而火自敛”。所谓腹内积久之沉寒，皆由脾胃阳虚所致，胸中聚集之残火，亦因土伤而起。
因为肾与脾密切相关，脾为后天之本，肾为先天之木，后天之本的脾要靠先天之木的肾来抚育，先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养，二者相互依赖而存在且相互化生。
正因为命火生脾土，命火衰微，脾阳必弱，故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内，脾虚不运、阴津不能上达，心火易亢，且升清降浊失常，浊气郁滞而发热。也正因此，《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳，它不仅是少阴病的主方，在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒也，当温之，宜服四逆辈。”李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰，元气不足而心火独盛，心火者，阴火也”。尤氏之说概指此言。
而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚，亦可导致内热。《薛氏医案、明医杂著、医论》中说。“一肺脾阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”。
中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同，故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳，甘温以助脾胃之阳，如理中、四君之类;甘淡以补脾阴，甘凉以补胃阴之别，如扁豆、山药、玉竹之属，甘凉以补胃阴，以益胃汤为代表。
3 肾阳微虚者亦有浮火。
阳虚浮火的涵义一般指肾阳严重的虚亏才会出现，但我在临床上发现，许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者同样也会火不归元有而生浮火，表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状。这样的患者治疗时不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火。我们不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候。
引火归元“引火汤”
引火下行’的几种方法
彭荣深在病机十九条中，因火热为患者占九条之多，可见火热之邪犯人之众。但火有实火、虚火、阳火、阴火的不同，实火、阳火当泻，泻火法以苦寒泻热，属于最常见的直接针对性治疗，容易被众多医生掌握。而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻火法取得疗效，反而会使火邪更旺。犹如李时珍所说：“诸阳火，遇草而炽，得木而燔，可以湿伏，可以水灭;诸阴火，不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水愈炽，以水扑之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，火焰自灭。”可见二者的治疗方法迥然不同。其中阴火、虚火的治疗方法掌握起来更加不易，需要我们予以重视。“引火下行”就是一种治疗阴火、虚火的主要方法。但它又不仅是治疗阴火、虚火为患的主要方法，也是治疗阳火、实火的重要方法之一，所以更需要我们熟练掌握。虽然火的本性是向上，但是由于身体各部均需要火的温煦，所以在生理状况之下，火可以随经络在全身上下循行，可以在脏腑的支配下到达全身各处。而在病理情况之下，火象太过后，则其不受经络脏腑约束随性而发。本性所趋，火焰涌上，火邪妄动，因此容易在人体上部、外部引发疾病，这时需要进行祛火治疗。除了直接使用苦寒泻火法之外，行气法亦可为之，因为“气有余便是火”，气滞、气郁、气阻、气停时间较长，都可以出现火热之象，行气即能散气，散气即能祛火，所以行气也可祛火。归纳法亦可为之，因为火邪散漫，火性上炎，将火收回到其应在的位置，即将其归位收纳，使其不再泛滥，故归纳法也可祛火。还有益气法亦可为之，因为气中又分阴阳，一般所说的气虚，可能为气阳虚，气阳不足则气阴妄动，因此出现阴火。此种阴火，只需益阳即可与之相协调。这时益阳即为益气，尤其是使用甘温法更可取得满意效果。有时候在气中阴阳俱虚的时候，虽然气阳虚为主，但也有气阴虚，除使用甘温之外，也可助之以甘凉，效果会更好。引火下行应该包括除了直接苦寒泻火法之外的几种方法。具体运用时它有以下四方面的含义：一是向下导火法。即头面部或人体上部有火象，治疗时将火向下引动，以达到祛火的目的。如牙龈肿痛，胃火旺盛，可以泻足阳明经上的内庭穴予以治疗。由于牙龈位于面口部，内庭穴位于足趾部;牙龈肿痛属于胃火旺盛，火性上炎，足阳明胃经从上往下循行，内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走，故称之为引火下行。气机顺畅循行之后，气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解，故可解除火邪。这种方法在针灸治疗时使用较多。还有如“心火下移小肠”时，治疗上不是使用直接泻火的方法，而是使用导赤散，将心火导入小便而排除体外。由于心在上，小肠在下，小便下排，故也是一种引火下行的方法。这时治疗的主要对象是实火、阳火。二是交通心肾法。因为心为君主之官，心火为君火，是人体动力的启动源，而肾藏精，是人体动力的基础。心在上，肾在下，心火必须既能升又能降，才能开启生命之源。故有诸火皆升，惟心火独降之说。假若心火不能下降，则出现心火过旺的表现在下则肾气不能得到开发而出现疲乏无力，下焦寒冷;在上则因心火扰动，心神不安。由此将出现精神疲惫，失眠不安等表现。这时主要使用交通心肾的方法进行治疗。而交通心肾的关键就是将不能顺利下降的心火引下来。故也是一种引火下行。交泰丸使用黄连清理积聚在上的心火，肉桂温煦在下的肾精以引动心火下行。其中黄连的用量可以根据心火的多少或虚实决定，如心火太旺则用量相对加大，反之则减少。而肉桂惟代天行令，犹如心火下降一般，其用量则应与患者机体反应能力相匹配。身体对药物敏感的，用量相对较小，反之则较大。正如《傅青主女科》所说：“小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分者，不过用以引火，而非用以壮火也。”记得有一位舌糜烂的病人，在当地多使用清热泻火药，长期治疗不效，后辗转来到北京，一位医生处以交泰丸加减，处方后患者感觉药少价廉而不敢服用，偶尔见我后示其方，我极力劝说其服用，服5剂而治愈。此病西医多认为是白色念珠球菌引起，一般消炎药并无治疗作用。中医认为是虚火上炎，故引火下行法能够治愈。三是引火归元法。因为肾藏精而主水，心火点拨肾阳而激发肾阴以鼓动全身。若水湿(寒湿)太过，则肾阳受阻，不能与肾阴相合，而安居下焦，肾阳游离无主，弥漫四散，理论上称之为阴火。此火见水(因为加大了寒湿阻滞)则旺，见火(可以减少或消除寒湿阻滞)则消，故又称之为龙雷之火。如临床上高血压病人中，由于下焦寒湿而致的，往往使用重镇药物效果不好，西医使用降血压药效果也不十分明显，而使用温下焦法，如附子汤、真武汤能使血压明显降下来。还有一些失眠病人使用金匮肾气丸治疗也是此类方法。四是益气降火法。这在李东垣治疗阴火时常用。应属以升促降法。李东垣从脾胃之气的变化出发认为：“元气与火不两立，一胜则一负。”当元气不足或受伤的时候，阴火就会抬头。同样邪阴太过的时候正阴就会受制。如《温病条辨》所说：“邪水旺一分，真水反亏一分”。故有补正阳以去邪阳(火热)，益正阴以去邪阴(寒湿)之说，李东垣创“甘温除大热”法，让人受益匪浅。我的老师万友生教授对此就颇有研究。他治疗一老妇的病例就很有代表性：“老妇自云‘火体’，动则‘上火’，眼鼻口中‘冒火’，咽痛如裂，牙痛，手足心热，久治不效，殊以为苦。……其人虽‘火大’，而从不欲饮，得冷反难受。多年来，大便日十余行，且难禁，极度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚着，而前医药多寒凉，以其不效。遂诊为脾虚阴火証。予补中益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气，三剂咽痛除，诸火尽消，气力增。继服一周，多年痼疾得愈。”在我们临証中，也经常使用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等，效果也很好，也可将其中党参换成洋参，取其益气降火之意。在中医的处方中有引经药一说，在“引火下行”中也经常使用引火下行药，所谓引火下行药主要指能将人体上部之火或外部之火引向下或引向内的药物，我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。关于川牛膝，《本草经疏》中说：“走而能补，性善下行。”能引血下行，以降上炎之火。我们在治疗高血压病人中经常使用，无论阴火、阳火均可，但治疗阴火时用量相对较轻，使用阳火时用量相对较大。肉桂有以火引火的作用，因其点燃下焦之火，以祛下焦的寒湿，替天(心)行道，引动肾火，故能将外散弥漫之火降下收回而归肾中。在使用中主要在于用量的掌握，一般来说用量都较小。杜仲主要是入肝经气分之药，但其不升肝气，反而能降肝气。因肝多实証，肝气太旺属实者居多，在治疗实火上炎的病症时，常用其引火下行。《本草求真》说：“以其气不上升，反引下降也……但杜仲性补肝肾，能直达下部筋骨气血，不似牛膝达下走于经络血分之得中”。高血压病人使用杜仲的时候，一定要有肝肾阴虚，肝火亢旺的表现，效果方能满意。用量上相对较大，一般10-15g为常用量。针灸在引火下行中所使用的穴位也很多，一般而言，在四肢远端选穴，诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、合谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有“引火下行”的作用，只要在临床上将其中某些或某个穴位加入到应用的穴位或处方中即可。手法是在实火、阳火中一般用泻法，虚火、阴火中一般用补法。引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火，又指无根之火;既包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。
1、 水浅不养龙 龙火离位上奔
李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑，统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。按 龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。
2、 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。
3、 阴盛格阳 浮阳上越
所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。4 、八脉失养 冲脉上攻
李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处。5 火不归原证的特点李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容：
5.1 、火不归原发病特点
龙火上燔有两大特点：①交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。②来势暴急、须臾渐变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病，一两分钟即令人不能忍受。
5.2、 火不归原证候特点
火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，l李红无苔脉大洪。上面辨别阐述：①头面五官赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此景象，误用苦寒直折则危。③尿多不渴膝独冷：下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。火不归原分型论治：
6.1 、火不归原根本型
李可把火不归原分为两个根本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海;水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原。笔者了解，水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的，其次要指证是双，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火归原;“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热;阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多;肾失统束而膀胱践约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其缘由何在?笔者剖析：①引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力气专注，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退。②引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，公用于下焦痼疾，最宜深究。
6.2 、火不归原变通型
关于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易添加腹泻，故李氏改用四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例：复发性口腔溃疡 燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发。按 此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。7 、引火归原有狭广二义
自明清以来，温补派医家在临床上频繁使用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其办法有内服、内服、噙含等，使得该实际有些泛化，形成诸多看法上的混乱。笔者以为，讨论引火归原的外延与内涵，应认清以下有关成绩：
7.1 、上热下寒之真假
为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真暑假热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证，次要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，次要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。
7.2 、上热下寒之从治
火归原，是依据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种状况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治;水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。
7.3、 火不归原证
火不归原为病因病机，亦为证候;而引火归原是治法。李可以为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4 、引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现：他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经历：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15～30克，危殆重证、破阴救阳100～200克;肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口，就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治标，就不存在格拒成绩了。笔者还留意到：李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如
“肺结核兼并肺心病戴阳案”，“肺心病奇症案” ，“急性盆腔炎寒证案”等。
7.5 、引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联络，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者依据李可之上述实际，提出引火归原有狭广二义：①广义引火归原：指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);②狭义引火归原：除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属于治法，然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的假装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性慢慢发扬，引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思，即
“巧诈法”。所当前者之引火归原，可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一局部，只要上述3种状况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等，李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。
8 、火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者依据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点：
8.1、 火不归原与格阳、戴阳 火不归原与格阳、戴阳鉴别要点：①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真暑假热证。②交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重。③暴急渐变：火不归原证，来热暴急，须臾渐变;而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”。④面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红艳丽。如“倒经衄血案”;格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)，即面色嫩红，如“抱儿痨案”。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。⑤附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克;而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)，如“重症呃逆案”之附子为30克。
8.2、 火不归原与奇经八脉 火不归原与奇经八脉鉴别要点：①定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病。而火不归准绳正好相反，遇阳则动，遇阴则静。②病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。③附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂;而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30～50克。
下面看一则火不归原鉴别案：咽痛寒症 王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆有效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格式。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，康复。
按： 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急渐变、附子用量等方面停止鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。
李可研讨火不归原的思绪，现扼要归结如下：火不归原证的概念;火不归原证的特点;火不归原分型论治;火不归原类证鉴别;引火归原有狭广二义。
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