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中医药治疗恶性肿瘤已经积累了丰富的临床经验。受《医宗必读 》“养正则积自消”的启发，我们倡导以扶正为主治癌的思想，经过多年临床与基础研究验证，逐步形成了以扶正治癌为特色的肿瘤防治体系，其核心是以扶助正气为主，结合适度祛除邪毒以促进机体失调的阴阳恢复正常，提高自身抗病能力 ［1 ］。由于内外邪毒结聚于经络、脏腑，不能及时外达是肿瘤形成的关键因素，因此，畅通邪毒外达的通路可以促进邪毒及时外泄以防止其蓄积致癌或促癌外排，进而达到防治恶性肿瘤复发、转移的目的。本文对此观点进行理论渊源的梳理和 临床可行性策略探讨，以丰富 “扶正治癌”的内涵，探索提高中医药防治恶性肿瘤疗效的新思路。
1 “邪毒”是肿瘤发病的关键
中医学对恶性肿瘤的形成有深入的认识，在人体正气亏虚的基础上，或外感邪毒，或内生毒邪蓄积，均可影响脏腑气血功能，气血津液代谢障碍， 导致气滞、血瘀、痰凝、湿聚、毒结，日久形成有形实积肿块 ［2 ］。发病基础仍以正气亏虚为主，而正气亏虚的本质与机体免疫功能失调密切相关，以免疫衰老和免疫监视下降为基础的肿瘤发病，以免疫逃逸为基础的肿瘤进展，以及以神经- 内分泌- 免疫网络紊乱为基础的内环境整体失衡，最终导致全身正气虚弱，造成局部邪实的形成 ［3 ］ 。
《诸病源候论》曰 : “积聚者，由阴阳不和、 脏腑虚弱、受于风邪、搏于脏腑之气所为也” ; 又曰: 有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结成痈肿，而寒多热少者则无大热，但结核如石， 谓之石痈 ” 。《医学入门·卷五》曰 : “郁结伤脾， 肌肉消薄，外邪搏而为肿曰肉瘤 。 ” 《景岳全书》 曰 : “脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。 ” 《古今医统大全》曰 : “气血日亏，相火渐炽，几何不至于隔噎。 ”以上说明风寒外邪等致病因素， 在体内阴阳不和、气血亏虚和脏腑功能失调等虚损的基础上才能导致癌瘤的产生。《诸病源候论》 曰 : “恶核者，内理忽有核累累如梅李，小如豆粒，此风邪挟毒所成” ; 又指出阴中生息肉者 “由胞络虚损、冷热不调，风邪客之，邪气乘于阴，搏于血气，变而息肉也” 。刘完素认为， “疮疡者， 火之属 ” ; 《医宗金鉴》认为，茧唇 ( 类似于唇癌) 由 “脾胃积火结聚而成” ，均认为外邪 ( 风、虚邪、寒气、火) 是肿瘤的致病因素。七情的太过和不及均可引起气血紊乱，出现气血郁滞，加之其他因素的作用，逐渐形成肿瘤。如朱丹溪论乳岩是由于 “忧患郁闷，晰夕积累，脾气消阻，肝气横逆”所致 ; 《医宗金鉴》谓失荣证由 “忧思恚怒，气郁血逆，与火凝结而成” ［4 ］ 。
肿瘤是由一种特殊的癌毒蓄积所致，邪毒结聚在肿瘤形成中起关键作用。殷商时期的甲骨文已经出现了 “瘤”字的记载 。“毒”在中医学中的含义广泛，凡对人体有害的物质均谓之毒，包括外来之毒及内生毒邪，又有阴阳之分。而从 “积”论肿瘤则滥觞于 《黄帝内经》、《难经》 。如 《灵枢·百病始生》曰 : “积之始生，得寒乃生，厥乃成积也 ” ; “肠外有寒、汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣 ” 。《难经·五十五难》曰 : “积者，阴气也 ” 。《黄帝内经》将积聚病证分为三类: 一是肠覃与石瘕，《灵枢·水胀》曰 : “肠覃…… 寒气客于肠外，与卫气相搏” ; “石瘕生与胞中” 。 二是筋瘤、肠瘤、昔瘤、骨瘤和肉瘤 ， 《灵枢·刺节真邪》认为，邪气久居于筋而不去，气血郁结， 则发筋瘤。三是伏梁、息贲、肥气、痞气与奔豚， 《灵枢·邪气脏腑病形》曰 : “肺脉……滑甚为息贲上气 ” ; “肝脉……微急为肥气，在胁下，若覆杯 ” ; “痞气，腹裹大脓血，在肠胃之外” ; “肾之积为奔豚 ” ; “心之积名曰伏梁” 。 《医宗金鉴·外科心法要诀》将舌疳的病理归于心脾毒火所致。 《外科真诠》则认为，耳痔、耳蕈、耳涎三证归为肝经怒火、肾经积火、胃经积火凝结而成，因此， 热毒壅阻于经络脏腑，久之发为肿瘤; 而阴寒之毒在肿瘤发病中同样具有重要的地位，脏腑功能衰弱，津液精血停滞，阳气虚寒复遭受寒邪侵犯，日久形成有形癥积。
关于癌毒的特点，《中藏经》曰 : “夫痈疮毒之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独荣卫壅塞而发者也” 。针对当时承袭汉代以前重视外邪发病的流俗，华佗提出内生脏腑毒邪是导致疮疡毒作 ( 包括癌性溃疡) 的根本原因，明确提出疮疡毒作是因 “脏腑蓄毒不流”所生。其中的 “不流” 正是与毒邪不能及时畅达外泄有关，终致毒邪蓄积脏腑发病。宋代杨士瀛 《仁斋直指方》明确提出癌毒特点为 “癌者，上高下深，……毒根深藏， 穿孔透里” ，指出癌是以 “毒”邪为患，具有毒根深藏的特点。周仲瑛认为，癌毒是恶性肿瘤发生发展过程中体内产生的一种特殊的毒邪，具有猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性与损正性特点，常与痰、瘀、湿等病理因素胶结存在、互为因果、兼夹转化、共同为病 ［5 ］。不同脏腑肿瘤的邪毒特点表现各有特征，就肺癌而言，以热毒和痰毒为多，故而以清热解毒和化痰散结治法应用为多。临床常用清热解热毒药有石上柏、石见穿、白花蛇舌草、七叶一枝花、白英等，化痰散结药常用夏枯草、生牡蛎、海藻、蛇六谷、山慈菇等，这些药物均具有提高免疫力和抑制肿瘤增殖的作用 ［2 ］ 。
2 邪毒宜攻，攻之有度
既然邪毒是肿瘤发病的重要因素，则适度攻伐可达到预防肿瘤发生发展的目的 。《素问·至真要大论》曰 : “坚者削之，客者除之” ; “结者散之， 留者攻之 ” ; “薄之劫之，开之发之，适事为故” 。 “客者除之 ” “留者攻之”是指肿瘤一类的疾病必须用攻下逐瘀的方法排出体外 。《素问·六元正纪大论》曰 : “大积大聚其可犯也，衰其大半而止，过者死。 ”一方面提示，对肿瘤的治疗不能攻伐太过，否则过者死; 但另一方面又提示，要衰其大半，因为 “癌毒”为有形实邪，积聚体内，必然耗气伤血、劫夺阴液、暗耗精血，适度攻伐则可达到邪退正盛、祛邪以复正的目的。现代研究也发现， 肿瘤负荷的减轻可以改善免疫抑制的状态，促进肿瘤细胞的清除 ［ 2 ］ 。我们认为，在扶正基础上适度攻癌，实际上也有扶正的作用，正所谓 “邪祛则正安” ，适度地攻癌祛邪是长期取效的重要条件。但祛邪要遵循 《素问·五常政大论》中所言 “大毒治病，十去其六，……无使过之，伤其正也”的法度，不能过于损伤胃气。
3 畅达通路，促进邪毒外泄
3. 1 毒邪外泄通路畅通的肿瘤患者预后较好 现代医学研究发现，与外界直接连通的脏器肿瘤预后较好，如乳腺癌五年生存率为 70. 87%，结 直肠肛门癌五年生存率男性为 38. 16%、女性为 39. 87%; 而缺乏直接与外界连通的脏器肿瘤则预后较差，如肝癌的五年生存率仅为 7. 37% ［6 ］ ，说明癌毒能够外排，且与外界交换通畅有助于癌症患者的长期生存。另有研究数据显示，乳腺癌手术组 五年生存率为 85. 4%，非手术组为 71. 81% ［7 ］ ; 可切除胰腺癌五年生存率为 20%，不可切除胰腺癌 一年生存率仅为 18% ［8 ］，充分说明祛除肿瘤负荷对延长生存期起着重要的作用。历代医家在治疗上多主张将 “癌毒”排出体外从而保全正气，而上述数据也可证实，外泄出路是否通畅与预后有一定的相关性。
3. 2 给邪毒以出路，从源头遏制恶性肿瘤 畅达邪气出路促进邪毒外排，是中医药治疗疾病的重要特点。及时外排邪毒可预防肿瘤发生，对肿瘤患者则可促进癌毒的消散，提高现有综合治疗的疗效 。《黄帝内经》对病邪 ( 癌毒) 外出的途径和方法进行了原则性地论述，如 “其高者，因而越之”是从上外排邪毒 ; “其下者，引而竭之”是从下外排邪毒 ; “中满者，泻之于内”指出通过泻下排邪毒 ; “其在皮者，汗而发之”是从表散邪; “血实宜决之” ，指出直接采用三棱针放血排邪毒。 具体到某些疾病也主张直接排邪毒，如 《灵枢· 水胀》曰 : “石瘕何如? 歧伯曰: 石瘕生于胞中， 寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不 泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下之” 。石瘕相当于宫颈 癌，这类恶性疾病可用导而下之的疗法来治疗。汉代张仲景在 《伤寒论》中首创具有排毒作用的攻下三方，如大承气汤、大陷胸汤、抵当汤，为排瘤疗法奠定了临床基础。金元时期张子和主张 “邪去则正安” ，善用汗、吐、下之法以攻邪，而其代表性的 “汗、吐、下”三法正是在积聚治疗中总结出来的 。《儒门事亲·卷三》曰 : “先贤说五积六聚甚明，惟治法独隐，……岂有病积之人，大邪不出，而可以补之乎。至于世之磨积取积之药，余初学医时，亦曾用之，知其不效，遂为改辙。因考 《内经》 ，骤然大悟 。《内经》曰: 木郁则达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。王太仆曰: 达谓吐，发谓汗，夺谓下，泄为利小便，折谓折其冲逆” ，由此强调在治疗肿瘤时需给癌毒以出路。至清代周学海已经将这一治疗思路系统总结， 《读医随笔·用药需使邪有出路》有云 : “凡治病， 总宜使邪有出路。宜下者，不泄之不得下也; 宜外出者，不散之不得外出也” 。邪毒瘀阻体内，亦可从内而出，外出的通道就是人体与外界的通道。邪积体内者，宜分邪部位分而治之，在上者引而越 之，在表者汗而发之，在下者迫而下之。如遇恶性胸水、腹水积甚者，必下峻猛之药，如葶苈大枣汤、十枣汤、麻黄汤、五皮饮等，使水邪有出路。 但中病即止，不可过用。临床上给邪以出路有很多种方法，但用得最多的是通利二便。通利二便不但适应于体壮的早期癌症患者，而且更多用于中、晚期恶性肿瘤，尤其是对消化系统肿瘤要时刻注意二便是否通畅，因为通利二便可舒畅肝胆之气，肃降壅滞之肺气，推陈出新，活血消滞，驱邪排毒。
3. 3 畅达邪毒外排的通路
3. 3. 1 刀圭祛毒法 包括手术直接清除病灶，或通过建立人工通道导邪毒外出，如胆囊癌的引流术。这些疗法实际是华佗重视刀圭一脉的延续，要研究其 “术”之利弊，并将其积极纳入中医肿瘤综合治疗方案之中以提高疗效。
3. 3. 2 从皮部和七窍祛毒 中医学认为，人体脏腑组织和外界相通的主要通路为皮肤和七窍。《素问·阴阳应象大论》提出 “其高者，因而越之; 其下者，引而竭之”及 “其有邪者，渍形以为汗; 其在皮者，汗而发之”等论述 。《金匮要略·脏腑 经络先后病脉证》曰 : “五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病” ; “夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之” ，均为癌毒治疗提供了思路和方法。
3. 3. 3 通过经络促使癌毒排出 通过药物的作用，让癌毒沿经络排出体外，如肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、脑肿瘤等，可考虑在患者背腧穴处外敷药物，引毒外出。刘德华等［9 ］ 选取肺俞、足三里、 膈俞、膻中、中府、缺盆穴，应用消结复元膏穴位贴敷治疗肺癌，总有效率 92. 5%，患者肿瘤明显缩小，生活质量明显改善，认为通过穴位刺激经络途径可使药物达到病所，使邪从经络而出。
3. 3. 4 脏病治腑法 五脏肿瘤病位较深，缺乏直接外泄的通路，而五脏与六腑相表里，且六腑多与外界相通，故可考虑从六腑排毒。肺与大肠相表 里，开窍于鼻，故而肺积之病可以通过下法或开通肺窍的方法，为癌毒之邪找到出路; 同理肾与膀胱相表里，肾之为病，或膀胱之病，皆可使癌毒通过通利之法使癌毒从小便而出; 胃居中焦，上连食道，下通小肠，因此，吐、下之法皆可使癌毒从体内排出。
