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氯胺酮与“分离麻醉”

2019-05-24  茂林之家

来源:医学科普芳草地

临床剂量氯胺酮可产生一种独特的麻醉状态,表现为木僵、镇静、遗忘和显著镇痛,此种状态被认为是边缘系统与丘脑新皮质系统分离的结果,因此被称为“分离麻醉”。现已知这种概念并不确切,故已不再使用。现认为氯胺酮对丘脑-新皮质系统有抑制作用,而对丘脑和边缘系统则有兴奋作用。

氯胺酮与“分离麻醉”

(一)氯胺酮的作用特点

1.静注氯胺酮后0.5~2分钟(肌注后1~5分钟)起效,持续5-15分钟(肌注为15~30分钟),0.5~1小时清醒。注药后,先有全身麻木、失重和悬空感,继而表情淡漠、神志消失。诱导期肌张力増加,眼球震颤,入睡后眼睁开呈凝视状。氯胺酮体表镇痛明显,内脏镇痛差,不抑制牵拉反射,无肌肉松弛作用。

2.麻醉时边缘系统兴奋,大脑联络径路和丘脑抑制,表现为功能与脑电分离,曾称为分离麻醉。脑代谢、脑血流、脑氧耗、颅内压与眼内压均可增高。

3.兴奋交感神经中枢,升高血浆儿茶酚胺浓度,85%以上的病人血压升高和心率加快。对呼吸影响较轻,静注后1~2分钟呼吸变慢变浅,潮气量减少,偶有呼吸暂停。麻醉时肺顺应性增加,能缓解支气管痉挛,但呼吸道和唾液腺分泌增加

4.氯胺酮可增加子宫张力和收缩强度,能透过胎盘屏障,抑制胎儿呼吸与剂量呈正比,用于剖宫产时应注意

(二)临床应用

可用于:各种体表短小手术、清创、更换敷料和诊断性检查的麻醉,配合琥珀胆碱麻醉诱导可行气管内插管,也用于静脉复合麻醉、辅助麻醉、小儿基础麻醉以及对支气管哮喘病人的治疗。

肌肉注射适用于儿童,一般4~6mg/kg,静脉注射一般1~2mg/kg,用于辅助其他麻醉0.5mg/kg。可与地西泮、普鲁卡因复合,也可与琥珀胆碱以及羟丁酸钠复合,稀释0.1%溶液还可静脉点滴。氯胺酮使用方法虽多,但必须与临床实际情况相结合,如病人生理病理特点、操作者的熟练程度以及抢救设备条件等。

(三)不良反应

1.静脉注射浓度过高或速度过快易导致呼吸抑制,某些情况下可诱发喉痉挛

2.可引起返流与误吸,偶见过敏反应,对患心血管疾病者可导致高血压及心律失常。氯胺酮可升高颅内压和脑代谢,禁用于颅脑外伤和颅内压增高的病人。

3.苏醒期可产生幻觉、噩梦、躁动等精神症状,年长者较小儿更易发生,个别病人可出现复视,甚至一过性失明

由于氯胺酮所具有的上述不良反应以及使用不当发生问题屡有报道。

【案例回顾】

例1:男,38岁,65kg,因全身重度烧伤,于全身麻醉下行削痂植皮术。

术前用药:地西泮10mg·阿托品0.5mg,入手术室实施心电监护,并行有创动脉压监测,心率90次/分,血压14/9kPa(105/67mmHg)。

首次静注氯胺酮2mgkg,用药后5分钟后开始手术,15分钟时静注安定6mg,术中间断静注氯胺酮维持麻醉,病人生命体征稳定,手术顺利,历时约4小时,共用安定10mg、氯胺酮500mg,术毕安全送返病房。回病房2小时后病人苏醒,但神志恍惚、语无伦次、大声喊叫、躁动、两手乱抓、两脚乱蹬、甚至骂人,持续不停

肌注安定10mg,效果不佳,1小时后又静注安定10mg,病人安静。药物作用消失后病人又出现上述症状,反复应用安定至第二天仍有精神症状,后加用冬眠合剂(哌替啶50mg、氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg),病人方安静入睡,至术后第三天醒后神志开始清晰,第四天逐渐恢复正常。患者否认有精神病史及家族史。

例2:男,45岁,65kg,因右下肢外伤术后感染,在氯胺酮麻醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg,约1分钟病人岀现四肢及颈部肌肉强直性痉挛,呈角弓反张状、牙关紧闭、两眼凝视、屏气,SpO2降至79%,心率上升为126次/分,血压23/13kPa(173/98mmHg),即刻给予面罩加压供氧辅助呼吸,手感气道阻力很大,SpO2继续下降至71%,口唇发绀。即刻静注琥珀胆碱100mg,肌颤消失后,气道阻力明显降低,SpO2迅速上升至99%,随即插入气管导管,改静吸复合麻醉。手术期间无异常情况,术毕待病人完全清醒后拔管。

例3:女,38岁,53kg,拟在颈丛神经阻滞下,行甲状腺腺瘤切除术。入手术室后测心率、血压及SpO2均在正常范围,选择1.5%利多卡因22ml行颈丛阻滞。手术开始后10分钟分离肌层组织时,病人感疼痛不适,静注氟哌利多3mg,哌替啶25mg。手术进行约半小时,病人仍不耐受手术,故静脉缓注氯胺酮50mg,病人安静,意识消失。

手术继续进行,约3分钟后见SpO2下降至82%,立即停止手术操作,掀开颈部敷料发现病人呼吸困难,吸气“三凹征”明显,SpO2降至75%,病人口唇及面部发绀,心率上升为138次/分。立即改用面罩加压辅助呼吸,手感气道阻力大。立即静注琥珀胆碱70mg、地塞米松10mg,呼吸道阻力明显降低,SpO2迅速上升至99%。待病人自主呼吸恢复正常,停止辅助呼吸,手术继续进行,随后无异常情况发生,术后病人意识清楚且能按指令行事。

【分析与讨论】

例1患者麻醉过程平稳,手术顺利,在麻醉恢复期出现精神症状,虽经反复多次应用安定处理,但术后长时间存在精神症状。

1.氯胺酮可促进脑代谢,扩张脑血管,对大脑具有刺激作用,这是麻醉后出现幻觉的药理学基础。

2.氯胺酮可引起记忆的倒叙以及使理智产生超常态变化

3.本例为大面积烧伤患者,心理负担较重,精神创伤甚大,属于精神障碍易感型。在药物使用方面只注意到氯胺酮镇痛完善,使用方便的优点,却忽视了其副作用。手术时间较长,氯胺酮用量大,而辅助用药较少(地西泮共10mg),致使苏醒期产生的幻觉、噩梦诱发了精神症状。

4.后两例病人,都是在使用氯胺酮后即刻发生以喉痉挛为主要特征的综合征,这也是氯胺酮的严重不良反应之一。另外,手术操作中的机械牵拉喉部组织,或咽喉处分泌物刺激,都可反射性引起喉部肌肉群收缩致使声门关闭,造成上呼吸道急性功能性梗阻,导致病人虽有呼吸动作,气体却不能通过,引起缺氧。

氯胺酮可使咽喉部反射亢进,无论静注或肌注均有引起喉痉挛的可能。

喉痉挛是呼吸道一种保护性反射,同时也是麻醉期间严重并发症。听说过:肠梗阻?结石梗阻?......其实,麻醉中“呼吸道”也会有梗阻。临床表现为吸气性呼吸困难,但这种吸气性呼吸困难常被覆盖的敷料遮挡,早期不易发现,当脉搏血氧饱和度仪报警时,尚引起注意。若一旦无监测仪器,或麻醉医师疏于观察,往往酿成严重后果。

【防范与教训】

例1病人的精神症状充分反映了“现代医学是生物、心理、社会医学的完整统一体的科学”。

本例患者病情危重,麻醉医师在术前访视时应对病情进行全面了解,不但要了解疾病本身的病理变化,还应理解病情、社会压力对病人的心理影响,做好思想解释工作,消除病人的焦虑与不安。在此基础上首先应给予充分镇静,消除其恐惧心理,如适当应用神经安定药(氟哌利多或/和哌替啶)或催眠药,既要考虑到药效,又要注意药物的副作用,以满足手术要求与保障术中病人安全及术后恢复平稳。

麻醉恢复期若岀现精神症状或术后躁动,以选择异丙酚或氟哌利多和哌替啶合剂为妥,应用安定则能引起“安定不安定”现象。在成人手术麻醉中,氯胺酮的使用大都作为神经丛或硬膜外阻滞不全的补救措施,一般不作为主要麻醉药单独使用。

氯胺酮麻醉具有保护性气道反射存在的优点,但诱发喉痉挛的例子也屡有发生。尽管氯胺酮单独应用即可满足一些表浅手术需求或减轻疼痛及不适感,但为减少其副作用的发生,应辅助苯二氮草类药,地西泮或咪唑安定是常用的药物,因具有中枢性肌松作用,可使下颌、及咽腔软组织松弛,往往可减少喉痉挛的发生。

在非气管内插管麻醉下实施头、颈、颌面部手术,若使用氯胺很易发生喉痉挛,必须提高警惕,备好各种抢救物品并随手可取,决不能掉以轻心。

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