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最近一次查房，看了两位患者。 患者1，女性，68岁，高血压，用药血压控制良好。本次住院，空腹血糖稍高；病历中患者主诉为劳力时胸闷、胸痛，入院诊断为冠心病，不稳定性心绞痛。主管医生说已约好做冠状动脉CT；同时患者的24小时动态心电图（Holter）监测，夜间最慢心率45次，已动员患者做起搏器。我在对患者的问诊过程中发现：①患者明确表示从无胸痛症状，每日蹬三轮车1小时，从无不适；②从无黑曚或晕厥；③有睡眠障碍，入睡困难，早醒。只要睡眠好，次日精神好，无不适。睡眠不好，次日头晕，乏力。自述爱生气，操心，想事太多。老伴遇事反应慢，而自己性急。 短评：患者的主诉是医生“编”的！我三番五次问患者，他从无胸闷胸痛，每日骑三轮车1小时，从无胸部不适，更谈不上劳力时的胸痛。根本没有心绞痛，谈何不稳定性心绞痛？做冠状动脉CT不必要。患者从无晕厥，夜间心率最慢45次/分，根本无必要做起搏器。综合分析患者的病情，更符合焦虑的症状。 患者2，男性，69岁，入院诊断也是冠心病，不稳定性心绞痛。患者有高血压，无糖尿病，吸烟30+年，每日2包；经常饮酒，每次1斤不醉。主诉为近一年4次发作性胸痛，出汗，心率加快至120次/分左右。四次去当地急诊室，心电图无异常，血肌钙蛋白不高。但四次均告诉患者与家属患者患的是冠心病心绞痛。 当地医院做了冠脉CT，冠状动脉无明显狭窄，最重一处狭窄约30%。本次住院做了心肺运动评估，运动中心电图无ST段改变（无缺血的表现）。肺部检查，有肺气肿，肺通气功能障碍。 与患者及家属沟通，患者一直为子女的事操心，四次胸痛发作均有不愉快的生活事件。 平时行走等运动中从无胸痛发作。 短评：患者虽有冠心病的危险因素，包括老年男性，高血压，尤其多年大量吸烟史。但患者四次胸痛发作均在静息状态，不在运动进行中；四次都去了急诊，未发现心电图心肌缺血和心肌损伤指标升高。患者做过冠状动脉CT，未见明显动脉粥样硬化。运动心肺评估也未见心肌缺血。显然没有冠心病的诊断依据。 患者四次发作均有不愉快生活事件为诱因，症状除胸痛外，伴出汗，心率加快，符合焦虑的急性发作。 胸痛是最常见的临床症状，其病因至少有数十种，不仅涉及心血管、肺，也包括反流性食管炎等消化道疾病；还可能涉及胸部的肌肉、骨骼、皮肤（如带状疱疹），尤其不被重视的精神心理疾病的躯体表现…… 胸痛病因的诊断最重要的是回归基本功。首要的是认认真真问诊；同样重要的是望触叩听，接下来是低成本的检查，如心电图，包括有适应证、无禁忌证的运动心电图，X线胸片和必要时的超声心电图。而这些最基本的东西却往往被忽略了，尤其是问诊。有胸痛，就先想冠心病心绞痛，三言两语就CT；甚至“胸痛中心”要求快，立即推进导管室造影。在胸痛病因的诊断与鉴别诊断水平极低（不是难学会，而是不重视）的状况下，一下子搞2000多个“胸痛中心”，对广大患者到底是福，还是祸？实际上大家都心知肚明。 |
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