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肠内营养支持是指经肠道途径供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。本专题将总结肠内营养的现有制剂、成分、供给途径及并发症。 启动肠内营养 要启动肠内营养，必须建立恰当的肠内营养途径并确定治疗处方，治疗处方包括肠内营养的制剂、成分、供给策略和喂养速度。 肠内营养途径 最常用的肠内营养途径是将营养物质输入胃中(即胃饲)。然而，也可将营养物质输入比胃更远端的消化道(幽门后途径)。 胃饲——通常是经口胃管或鼻胃管实施，这类胃管有以下两种类型： ● 减压管直径较粗，材质较硬。安置减压管的主要用途是为患者进行胃肠减压，而当患者不再需要胃肠减压时，则可将其作为短期胃饲途径。长期使用减压管可能有发生鼻和食道糜烂及鼻窦炎的风险。 ● 喂养管直径较小，材质更柔韧，头端通常相对较重，置管通常需要借助导丝。因为常有误置入患者气道的风险，因此在使用喂养管前必须通过影像学检查确认其位置。一旦喂养管位置确认无误后，应移除导丝且不可再将其置入喂养管内。当喂养管还在患者体内时重新置入导丝有可能会使导丝从喂养管的开口处伸出，从而无意中导致肠穿孔。喂养管管壁柔软，负压抽吸会使管壁塌陷，因此大部分喂养管不能用于胃肠减压。 经幽门后喂养—目前已经有一些方法能以盲插的方式将喂养管置入幽门后的部位(通常止于十二指肠上部或降部)。这些方法均有一定的技术难度，且操作者需接受专门的训练。 ● CORPAK 10-10-10法需要在置管前10分钟给予患者10mg甲氧氯普胺，然后以每次推进5cm的速度缓慢送入喂养管。喂养管每推进一次后均需要略微回抽导丝，通过感受导丝是否受到阻力来判断喂养管是否存在卷曲或弯折，最后需通过影像学确认喂养管是否置入了幽门后。 ● 其他盲插法可用。这些方法需要特定的技术来帮助监控喂养管的位置，或是帮助将喂养管送入小肠。其他的选择包括内镜下、经皮内镜下、经皮影像学引导下置管，或手术置管。 幽门后喂养管经过胃进入小肠，其中很多有两个开口，近端开口用于引流胃液，远端开口用于将肠内营养输送至十二指肠远端或空肠近端。幽门后喂养管最适合用于长期不能耐受胃饲、有胃出口梗阻、十二指肠梗阻、胃或十二指肠瘘、严重的胃食管反流，或由于存在解剖异常而无法置入胃肠营养管的患者。 肠内营养的制剂 目前有许多肠内营养产品可用。不同的制剂在渗透压、能量密度、每卡路里蛋白含量、电解质、维生素及矿物质含量等方面常存在一些差异，但绝大部分制剂在每日至少供给1000kcal能量的同时，均能保证提供100%每日推荐摄入量的维生素和矿物质。除此之外，不同肠内营养制剂在蛋白质提供形式(整蛋白还是预消化)、是否含有纤维素、是否含有某些疾病特需的营养素等方面也可能存在差异。一般来说，在能量充足的前提下，标准型肠内营养制剂能为绝大部分患者提供充足的营养，但某些患者可能更适用高能量型或预消化型肠内营养制剂。 标准制剂——标准肠内营养制剂的特点如下： ● 等渗液 ● 能量密度约为1kcal/mL ● 不含乳糖 ● 整蛋白(非水解蛋白)含量约为40g/1000mL(40g/1000kcal) ● 非蛋白热氮比约为130:1 ● 混含了简单和复合碳水化合物 ● 长链脂肪酸(但现在有些配方中含有中链脂肪酸和ω-3脂肪酸) ● 含有必需维生素、矿物质和微量营养素 根据患者的营养和液体需求量来确定其每日需接受的肠内营养量。大多数接受标准型肠内营养制剂的患者通常还需要额外补充自由水。 高能量型制剂——危重症患者经常需要限制液体入量，高能量型肠内营养制剂可能适用于此类患者。高能量型肠内营养制剂除具有轻度高渗、能量密度为1.2kcal/mL、1.5kcal/mL或2.0kcal/mL外，其他常规成分均与标准配方制剂相似。传统观念认为，快速输注高渗的高能量型肠内营养制剂会使患者易发生腹泻或类似倾倒综合征的表现(特征为进食精制糖含量高的食物后不久发生恶心、颤抖、出汗及腹泻等症状)。目前成人高能量型制剂的渗透压很少超过约750mOsm/L，并且很少是患者发生腹泻的主要原因。患者不太可能耐受经幽门后喂养管快速输注高能量型肠内营养制剂。 预消化型制剂——预消化型肠内营养制剂(以往称为化学精制、半要素或要素配方)不同于标准型肠内营养制剂，其所含的蛋白质以水解为短肽的形式存在，碳水化合物的形式也更为简单。预消化配方所含的脂肪总量可能更低，中链甘油三酯的比例有所增加，或甘油三酯的结构有所改变(含有多种不同的脂肪酸)。 预消化型肠内营养制剂对有以下情况的患者有益： ● 胸导管漏、乳糜胸或乳糜性腹水，因为中链甘油三酯不会进入小肠的毛细淋巴管 ● 消化功能缺陷(如，补充胰酶治疗无效的吸收不良综合征) ● 不能耐受标准型肠内营养制剂 预消化型肠内营养制剂的能量密度通常为1kcal/mL或1.5kcal/mL。一般认为患者对预消化型的耐受性更好，因此临床上可将其作为初始管喂制剂用于肠道功能很弱或有短肠综合征的患者。耐受预消化型制剂的患者之后可逐渐过渡到标准型肠内营养制剂。 最初的预消化型制剂所含的是氨基酸，而非蛋白质或肽。但因为氨基酸的渗透压较高，患者耐受性可能不好，故目前临床上已经很少使用这种制剂。 总的来说，研究显示与标准型肠内营养制剂相比，预消化型制剂在死亡率、感染性并发症和腹泻发生率方面均无差异。 连续性输注与批式灌食—目前没有证据表明连续性输注和批式(即间歇性)灌食哪种肠内营养方式更好。有3项随机试验比较了这两种方式，发现无论是死亡率、感染发生率，还是ICU住院天数均无差异。 肠内营养的量和喂养速度—每位患者每日所需的肠内营养量都是根据其自身营养和液体需求确定的。一名正常体重的危重症患者若要满足每日所需，合理的初始能量供应目标为18-25kcal/(kg·d)。临床实践中，对于危重症患者普遍认可的作法是以10-30mL/h(标准肠内营养制剂)的速度启动肠内喂养并持续6日，然后逐渐递增至目标喂养速度。只要患者的肠内营养不会被经常中断，比如因为患者出现胃残余量高、呕吐或腹泻等，那么该方法应当可以使患者在一段合理的时间内最终达到稳定的目标喂养速度。有两种肠内营养启动策略。一种是逐渐提高输注速度直至达到目标维持喂养速度；另一种则是直接以目标维持喂养速度开始输注。关于这两种启动策略哪一种更优目前尚没有一致结论，有些试验显示缓慢增加至目标输注速度的方法更好，而其他试验则认为直接以目标速度开始喂养更有益。 目前最好的证据提示，初始低量肠内喂养策略比初始以目标速率喂养的策略对患者产生的不良反应更少。EDEN试验是一项多中心开放性试验，随机分配1000例接受机械通气的急性肺损伤(acute lung injury, ALI)患者至全量肠内喂养组或低容量肠内喂养组，持续6日，之后两组均接受全量肠内喂养。全量喂养组患者的起始肠内喂养速度为25mL/h，然后每6小时将喂养速度提高25mL/h，直至达到目标喂养速度，只要每次提高速度前检查到胃残余量不超过400mL即可提速。相比之下，低量肠内喂养组患者的起始肠内喂养速度为10-30mL/h(约为目标维持喂养速度的30%)，维持该喂养速度6日，然后按照全量肠内喂养组的提速方法逐渐提高喂养速度。研究显示两组患者在无机械通气天数、60天死亡率、感染性并发症发生率，以及远期身体机能或神经认知功能方面均没有差异。然而，低量喂养组的患者呕吐更少、胃残余量更低、平均血糖水平更低，且便秘也更少。该组患者对促胃动力药和胰岛素的使用也更少。 监测—接受管喂的患者有发生体液失衡、肠功能障碍和电解质紊乱的风险。再喂养综合征常见于长期营养不良的患者，尤其是有电解质丢失者(例如，呕吐、腹泻或肾消耗)。 长期以来，临床上会定期和/或在提高肠内营养输注速度前常规检测接受胃管喂养患者的胃残余量。这种做法的理论基础为：识别胃内液体积聚、随后预测并减少呕吐的发生率，可以使患者发生肺炎的风险最小化。然而，已有证据显示常规监测胃残余量缺乏益处，而且呕吐和呼吸机相关肺炎之间的关联也受到了质疑。 有研究显示检测胃残余量与误吸风险的相关性较差，并且会减少患者的能量摄入。反对常规检测胃残余量的进一步证据来自于一项检验效能充足的非盲试验。在该试验中，222例ICU患者被随机分配至每6小时接受1次胃残余量监测，当胃残余量超过250mL时调整喂养速度；另外227例患者则为接受肠内营养，但不检测胃残余量(仅当患者出现呕吐或反流时才调整喂养速度)。研究显示未检测胃残余量组患者的呼吸机相关肺炎发生率并没有更高。虽然未检测胃残余量组患者发生的呕吐事件几乎是检测组的2倍，但是患者的呕吐总体发生率相对较低。两组患者的其他ICU结局，例如ICU获得性感染的持续时间、机械通气、住院天数、短期和长期死亡率均没有差异。基于这些研究结果，越来越多的共识认为接受管喂的患者若没有临床症状，则常规检测胃残余量不仅没有必要，还会误使患者的能量摄入减少。如果患者出现了临床改变(例如，腹痛、腹部膨隆、血流动力学或总体情况恶化)，则应测量胃残余量。 肠内营养的并发症—关于肠内营养不良反应发生率的证据相对缺乏。有限的证据表明最常见的并发症为误吸、腹泻、代谢异常和机械性并发症。 总结与推荐 ● 肠内营养支持是指通过肠道途径提供能量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质和液体。 ● 对于大部分需使用肠内营养的危重症患者，我们建议选用标准肠内营养制剂(Grade 2B)。但有些情况除外，包括：需限制容量的患者可从高能量型肠内营养制剂中获益；不耐受标准制剂的患者可从预消化型肠内营养制剂中获益；并发严重液体和电解质异常的肾功能衰竭患者可从高能量且限制电解质的配方(即肾病配方)肠内营养制剂中获益。 ● 不需要在肠内营养中常规添加ω-3脂肪酸、抗氧化剂、谷氨酰胺、鸟氨酸酮戊二酸(OKG)、精氨酸、益生元、益生菌、纤维或免疫调节剂。使用升压药物的患者应避免应用含纤维的肠内营养制剂(因为有发生粪石的风险)。 ● 临床实践中，对于危重症患者普遍认可的作法是以10-30mL/h(标准肠内营养制剂)的速度启动肠内喂养并持续6日，然后逐渐递增至目标喂养速度。只要患者的肠内营养不会被经常中断，比如因为患者出现胃残余量高、腹泻或呕吐等，那么该方法应当可以使患者在一段合理的时间内最终达到稳定的目标喂养速度。 ● 越来越多的共识认为，接受管喂的患者若没有临床症状，则没有必要常规检测胃残余量。如果患者出现临床变化(如：腹痛、腹部膨隆、血流动力学或总体情况恶化)，则需检测胃残余量。 ● 我们建议所有接受肠内营养的危重症患者均将靠背抬高30-45度(Grade 2C)。若无法将靠背抬高至此角度，则建议将靠背尽可能抬高。 ● 对于大部分接受肠内营养的危重症患者，我们建议采用胃饲，而不是经幽门后喂养(Grade 2B)。胃饲可以通过口胃管、鼻胃管或经皮胃造瘘管来实施。若患者不能耐受胃饲或存在胃饲的禁忌证，则应采用经幽门后喂养。 来源：陈志摘译自UpToDate |
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