温胆汤

温胆汤

16-01-18 清茶清清 关注献花(0) 收藏

　　1. 温胆汤与痰饮

传统理论认为痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，分为有形和无形两种类

型，中医学对“ 痰"的认识主要是根据临床表现进行分析，形成病因包括外感六淫，或七情六淫，或饮食不节，或肺、脾、肾、肝及三焦的功能失调等凡是能引起津液代谢的致病因素。

外伤感染后脓性分泌物应属于痰，但言其与水液代谢障碍所形成似乎牵强。所以有

形之痰饮皆为水液代谢障碍所引起值得商榷。无形之痰饮也不一定全因人体水液代谢障碍所形成。痰饮本意有水液，但到了后来有很多推测在里面，许多并不和水液代谢有关。一方面强调有无形之痰饮，另一方面强调痰饮是病理产物，这两者似乎有些矛盾。因以唯物主义观点讲，产物肯定有形。其实我们可以推测，之所以说痰饮是一种病理产物，就是强调痰饮是病态表现，而且还强调痰对人体有后续的不良影响，至于痰饮到底是什么、是怎样形成的、以什么形式存在则往往不能确定。用“ 水液代谢障碍’ ’ 、“ 病理’ ’ “ 产物"等现代语言表述的痰证概念，有些让人费解，不利于大家对中医痰饮病的学习和理解。

痰饮的特点有：阻滞气血运行，影响水液代谢，易于蒙蔽心神，致病广泛而变化多

端等。在某种程度上这也是另外一种形式对痰饮病的定义，即具有气血阻滞、水液代谢异常、心神蒙蔽、致病广泛变化多端的病症往往为痰证。如果这些特点都具有，这肯定是标准的痰饮证，如果这些特点不全部出现，也有些是痰饮病，如有时仅仅根据昏迷或病症变化多端就判断为痰饮证。

综上分析，痰饮出现表示人体处于不正常状态，水液代谢异常对于判断痰饮病有非

常重要的作用，但临床上往往根据患者是否有气血阻滞、水液代谢异常、心神蒙蔽、致病广泛变化多端等特点，来判断其是否患痰饮病。

温胆汤可以治疗许多截然对立的症状或疾病，如便秘与腹泻、苔滑与苔燥、体胖与

体瘦、苔腻与苔薄等。这些看似矛盾的病症为何用温胆汤均可以治疗呢?最常见医家以温胆汤擅长治疗痰饮病来解释。

《金匮要略》言“ 病痰饮者，当以温药和之一，这是治疗广义痰饮病的总原则。温药和之，即是振奋脾胃阳气，使阳旺饮消，在温补的同时，佐以调理气机，使邪有去路。这种治疗方法，当以调补为主、祛邪为辅，治病求本，以振奋脾胃运化机能为主要目标，药性比较柔和。

既然温胆汤为治疗痰饮病最有代表性的方剂之一，理应符合“ 温药和之"的立方原

则。从其方药上分析，也正可理气和胃，温运中阳。此方治疗痰饮，多靠脾胃运化，不像直接用猪苓、泽泻、车前子、滑石等利水。痰饮病，大抵可分为津液无以化生，或体内津液分布不均两种类型。温胆汤治疗痰饮病之津液无以化生，则可以促进脾胃运化，继而津液生成输布；治疗痰饮病之津液分布不均，则运化消除痰饮。所以不可简单地说温胆汤为化痰饮之剂。正因此方能令身体器官机能恢复，所以才产生生物体所具有的双向调节功能，这就是中医往往能够达到某些“ 奇特” 效果的原因，也正体现了治病求本

的中医思维。辩证的讲，矛盾的存在肯定有其道理，我们不应只看到矛盾的每一部分，更应寻找产生矛盾的原因。

需要指出，胃偏向于对饮食的腐熟吸收，脾则涉及到饮食吸收后的再分配甚至机体整体代谢，胃强调有形，脾强调无形。脾主运化不仅仅是针对饮食，其也包括身体自我康复能力，如对有形之痰( 如坏死组织) 的吸收代谢。

①半夏小议

在《集验方》、《备急千金要方》、《外台秘要方》和《三因极一病证方论》四部医书中，治疗足少阳经证的方剂中，如《集验》温胆汤、《三因》温胆汤、千里流水汤方与泻胆汤，四方中只有半夏均出现，可推测半夏为温胆汤之君药，是足少阳经药。

《伤寒论》第96条小柴胡汤的加减法中有“ 若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两"的条文，一般解释为，此处木火内郁，进而影响燥热气盛，津气受伤，所以去半夏辛燥，加入人参、瓜蒌根甘苦凉润，以清热生津。另有医家指出血证、口渴、自汗禁用半夏。口渴者、自汗者、血证者真的不能用半夏?

本研究古代医案部分口渴症状占7．6％( 包括口渴、口渴不欲饮) ，这些口渴多出现于呕吐、腹泻、发汗、用下药引起津液丢失的情况下，另外也有因痰饮阻隔津不上承而口渴者。可见如上口渴和自汗之人服用温胆汤，不仅没有副反应，而且症状有所好转。同样在产后血虚及崩漏后血虚，都有用温胆汤治疗者。

《金匮要略》麦门冬汤，由麦门冬七升、半夏一升、人参三两、甘草二两、粳米三合、大枣十二枚组成，临床上可以治疗肺胃阴虚、虚气上逆表现出的口渴，咽喉干燥，舌红少苔，脉虚数等症状。《伤寒论》竹叶石膏汤，由竹叶二把、石膏一斤、半夏半升、麦门冬一升、人参二两，甘草二两、粳米半升组成，可以清热生津，益气和胃，临床上治疗温病、伤寒、暑病余热未清、气津两伤证，表现出的心胸烦闷，身热多汗，口干喜饮，气逆欲呕，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数等症状。另外，竹叶石膏汤有时可以用于治疗糖尿病口渴属胃热阴伤者。《金匮要略》温经汤，由吴茱萸三两、当归二两、芍药二两、川芎二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、牡丹皮二两、生姜二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升组成，可以治疗冲任虚寒，瘀血阻滞证，表现出的漏下不止，月经不调，或前或后，或一月再行，或经停不至，而见入暮发热，手心烦热，唇口干燥等症状。可见，口渴、汗出、血证均有用半夏者。且竹叶石膏汤、麦门冬汤半夏用量达半升或一升，可谓量大。这一点其实古代医家早有分析。李世珍在《本草纲目· 草部第十

七卷》中讲：“ 世俗皆以南星、半夏为性燥，误矣。湿去则土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。古方治咽痛喉痹，吐血下血，多用二物，非禁剂也。汪昂在《医方集解· 润燥之剂第十三》中言：“ 半夏亦脾胃药，能燥能润，以能行水故燥，以味辛故润也；仲景治咽痛不眠，皆屡用之，今人率以为燥而疑之，则误矣。

半夏为温性无疑，《伤寒论》为中医之经典，且诸家多次提及，不可不重视。但具体如何运用半夏，一要看病情，如湿热或暑湿之口渴，或痰饮气滞津不上承之口渴，当可以用半夏调理气机、化痰饮，从而改善口渴症状；二要看用药配伍，热性口渴可以加竹叶、黄连、栀子、石膏等，胃阴不足可以加粳米、麦门冬等，气阴两虚可以用人参、五味子等，血虚加当归、芍药、川芎等。上面举的三首方剂半夏用量虽大，但组方中麦门冬量更大，且有其他药物相伍，值得学习。综上，如果不重视前人有关半夏禁忌的提示，临床上可能会出现问题；我们必须根据实际情况决定是否应用以及如何应用半夏。医学的发展需要我们的研究更加细致、更加精确，这不是简单的提示或总结能代替的。

关于半夏的制法。生半夏多外用，以消肿止痛为主。误食生半夏引起中毒者，表现

症状主要为口腔和咽喉部粘膜的烧灼感、恶心等胃部不适、胸前压迫感。这些症状轻可以自己恢复，如果重可以服用生姜。从临床上看，如煎煮达到一定时间，不会发生此副反应。在处方中选用生半夏，用量l O ～40g之间，水沸后只要文火再煎30分钟，未见有不良反应者。

半夏在《备急千金要方》中没有交代制法。《外台秘要》中交代半夏要洗，当为水洗。《三因极一病证方论》中交代要“ 汤洗‘’，目的是去滑。从上面可以看到，温胆汤中半夏最初都用生半夏，不必炮制。《伤寒论》和《金匮要略》有数十首汤剂中含有半夏，治疗疾病较为广泛。其中半夏或者直接入汤剂，或者水洗后入汤剂，表明均为生半夏入药。

半夏的剂量最多达到两升，相当于现代剂量40～500g之间。而这些方剂中有十余首不与姜配伍，可见姜的运用主要还是着眼于辨证治疗，不能用制约半夏毒性所能解释。从反面讲，生半夏入煎剂，是相当安全的。

半夏后逐渐有姜半夏、法半夏、竹沥半夏、清半夏、半夏曲等用法，加工的主要目的有两个：一是制约半夏的毒性，二是改变半夏药性和功效。清半夏以燥湿化痰为主；姜半夏温中化痰，降逆止呕为主；法半夏治寒痰、湿痰为主；竹沥半夏适于胃热呕吐，肺热痰黄稠粘，痰热内闭中风不语；半夏曲化湿健脾，消食止泻。客观上讲，半夏的各种制法为临床用药提供了方便。

2. 温胆汤方证的鉴别

如何区别选用功效相近的方剂，对提高疗效有非常重要的作用，下面对温胆汤类似

方进行简要的鉴别。

小半夏加茯苓汤出自《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》，由半夏、生姜、茯苓三味药组成，功能和胃止呕，引水下行，可治疗停饮上逆而引起的恶心呕吐、心悸、眩晕等症。本方较温胆汤来讲，药味少而功效专，主要在于祛邪，临床上单味药用量宜大。

橘皮竹茹汤出自《金匮要略．呕吐哕下利》，组成为橘皮、竹茹、大枣、参、生姜、甘草。本方相较于温胆汤，少半夏、枳壳、茯苓三味药，多一味人参，橘皮、竹茹、生姜、大枣、甘草的用量较大，因此祛除痰饮效稍差，而补益脾胃之力强，可治疗呃逆证属胃虚有热者，症见呃逆有声，虚烦不安，手足心热，脉虚数，舌红少津，口干，气虚乏力等。

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。小柴胡汤治疗的病症也十分广泛。在医家运用温胆汤经验时，发现在治疗胆痛、呕吐、汗吐下后发热或寒热往来时，常会有小柴胡汤方证与温胆汤证的鉴别。小柴胡汤方中柴胡为少阳经之正药，配合黄芩，善于发散外邪，配合人参而更加适合于体虚之发热、呕吐，处方整体以和解少阳为主，和中有补。温胆汤发散外邪之力差，而理气化痰安神之效优，整体以调和胆胃为主，补泻兼施。临床应根据有无外邪、津液虚损程度、痰湿状态、气机差异、病变脏腑等情况进行鉴别。

竹叶石膏汤出自《伤寒论》，由竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、甘草、粳米组

成。治疗虚烦、发热、多汗时，容易发生竹叶石膏汤证与温胆汤证的鉴别。 竹叶石膏汤方中竹叶、石膏清热除烦为君，人参、麦门冬益气养阴为臣，半夏降逆止呕

为佐，甘草、粳米调养胃气为使，功效为清热生津，益气和胃，本方适用于伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证，表现为身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。而温胆汤治疗精神症状突出，特别是胆虚者，理气化痰效佳，治疗偏实证。

二陈汤出自《大平惠民和剂局方》，组成为半夏、陈皮、茯苓、甘草( 原方在煎药

时加入生姜和乌梅)。本方为燥湿化痰的基础方，临床应用以咳嗽、呕恶、痰多色白易咯、舌苔白腻、脉滑为辨证要点。相对于温胆汤，少枳壳、竹茹、生姜、大枣，其理气、清热、通便、除烦功效稍差，临床上可以根据病情进行调整。而温胆汤更适于气实痰搏者。

六君子汤出自《太平惠民和剂局方》，组成为陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白

术、大枣、生姜。相对于温胆汤，此方少枳实、竹茹，而多人参、白术，益气健脾之力强，而理气清热之效差，因此适合于脾胃气虚、虚寒、兼痰湿证者，表现为面色萎白、语声低微、气短乏力、食少便溏、咳嗽痰多色白、恶心呕吐、胸脘痞闷、舌淡苔白腻、脉虚等。

黄连温胆汤出自《六因条辨》，即温胆汤去大枣加黄连而成，适合于温胆汤证有热

象，表现出痰黄粘稠、身热、心烦、口干、口苦、舌红、苔黄、小便黄、大便粘滞或干结、脉滑数等症状者。

十味温胆汤出自《医世得效方》卷八，由半夏、枳实、陈皮、白茯苓、酸枣仁( 微

炒) 、大远志( 去心，甘草水煮，姜汁炒) 、北五味子、熟地黄( 切，酒炒) 、条参、粉草、生姜、大枣组成，为温胆汤去竹茹加熟地、酸枣仁、远志、人参、五味子而成，本方益气养心、安神益智之效增强，适合于虚多邪少、神志不宁者，可用于伤寒触惊发狂而经清肝胆泻痰火后者，也更适于治疗体虚之人的梦遗、四肢浮肿、自汗等症状。

参胡温胆汤出自《伤寒全生集》卷四，由人参、茯苓、柴胡、橘红、枳实、半夏、

甘草、生姜、大枣组成，为温胆汤去陈皮、竹茹，加人参、柴胡而成。本方更适于伤寒少阳证，可治疗伤寒过经不解，虚烦不得眠者，擅长治疗体虚或汗吐下过甚而引起的虚呕或痞闷。

竹茹温胆汤出自《扶寿精方》，由柴胡、枳实、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、桔梗、香附、甘草、人参、麦门冬、黄连、生姜、大枣组成，为温胆汤加柴胡、桔梗、香附、人参、麦门冬、黄连而成，本方清热散邪、调理气机的功效明显加强，适用于伤寒日数过多、其热不退、梦寐不宁、心悸恍惚、烦躁多痰、不眠者。

加减温胆汤出自《万病回春》卷二，由茯神、半夏、陈皮、枳实、当归、酸枣仁、

山栀、竹茹、人参、白术、麦门冬、朱砂、黄连、竹沥、甘草、生姜、大枣、乌梅组成，为温胆汤加当归、酸枣仁、山栀子、人参、白术、麦门冬、朱砂、黄连、竹沥、乌梅，本方清热化痰、安神定志、益气养血的作用明显加强，适合治疗精神症状突出的病症，可表现出痰躁( 痰火作热烦躁) 、痰话( 痰火作热惊惕不安、错语失神) 、惊惕失志、神不守 舍等症状。

涤痰汤出自《奇效良方》，由茯苓、人参、甘草、橘红、胆南星、半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、生姜组成，为温胆汤去陈皮、大枣，加人参、石菖蒲、胆南星而成，本方涤痰开窍作用加强，适合用于中风痰迷心窍，舌强不语而兼有气弱脾虚者。

蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、淡竹茹、仙半夏、赤茯苓、青子

芩、生枳壳、陈广皮、碧玉散组成，为温胆汤去生姜、大枣，加青蒿脑、黄芩、滑石、青黛而成，此方清胆利湿化痰之效加强，适合用于少阳热盛、痰湿内阻之证，症见寒热往来、寒轻热重、口苦膈闷、吐酸苦水或呕黄涎、胸胁胀痛、舌红苔腻、脉濡数或弦数等。

清心温胆汤出自《古今医鉴》卷七，由陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、白术、石

菖蒲、姜黄连、白芍、当归、香附、麦门冬、川芎、人参、远志、甘草、生姜组成，为温胆汤去枳实、大枣，加白术、石菖蒲、黄连、白芍、当归、香附、麦门冬、川芎、人参、远志而成，本方药味较多而补益作用增强，功效为平肝解郁、清火化痰、益心生血，按照古代经验可以治疗多种痫证。

剂量

①小剂量处方：半夏l O g，竹茹6g，陈皮l O g，枳实10g( 枳壳6g) ，茯苓15g，甘草3g，生姜3g，红枣l O g。

②中等剂量处方：半夏15g，竹茹10g，陈皮15g，枳实15g( 枳壳12g) ，茯苓15g，甘草6g，生姜6g，红枣15g。

③大剂量处方：半夏20g，竹茹15g，陈皮20g，枳实30g( 枳壳30g) ，茯苓20g，甘草6g，生姜10g，红枣20g。

古代重视服药细节，认为最宜食前服用或食远服用温胆汤，而且是温服。空腹服用，也许是因药液能直接作用于胃肠表面，更有针对性，调节胃肠微环境，提高其功能。温服汤药可避免对胃肠的刺激，另可推动其在体内吸收运化。除此另外，脾胃虚弱之人服用药汤不宜太多，可煎浓或多分几次服用。

（1）温胆汤组成之药多平和，如果病症较重，应加大相应药物药量，或要适当加味，或选用其他方药。如火热邪盛宜凉，加石膏、黄芩、黄连、栀子、黄柏之类药物。如真阴内夺引起的失眠、惊恐，理应味厚固阴、甘缓和阳、息内风，不可单用温胆汤。

（2）外感后有外邪，一般当先祛除外邪，用麻黄、桂枝、紫苏、柴胡、葛根之类。如果邪不太盛，而失眠、惊恐、食欲不振、恶心呕吐等症状突出，可用温胆汤合用疏散外邪之药，里外同治。

（3）半夏可以根据情况选用生半夏、姜半夏、法半夏、竹沥半夏等，如果选用生半夏煎煮时间不宜太短。如果出现口腔及咽喉部粘膜的烧灼感和麻辣感，胃部不适、恶心及胸前压迫感等症状，可以服用生姜煎剂或生姜捣汁服用。

（4）关于枳实，脾胃极虚者一般不用此药，以防破气。大便利者，一般也不用。胃肠虚寒而腹泻者，更不能用。但临床情况比较复杂，如有热结旁流者，虽承气汤尤可用，所以热利有时可用枳壳或枳实。脾胃极虚但是肠胃存有形之积滞，也可应据情况果断选用，此时当注意药物配伍，或有形之积滞消除后立即转方。根据经验，有些患者，服用温胆汤后大便可能变稀或不成形，且次数增多，以服药第l 剂后最为常见，通常3～7剂后其大便可恢复正常。此反应是一种正常反应，有利于畅通气机和祛除痰湿病邪。有此反应的患者多感觉到气机畅通、舒服，舌苔也明显变薄。大便溏稀、次数增多是诸药协同作 用的结果，但枳实是主要原因。减少枳实用量或不用，该反应则明显减少。如果有必要可以用少量枳壳代替枳实，或干脆不用。

（5）有些患者药后会觉得胃脘或胸腹部气机走窜、胀闷、疼痛，持续数分钟至一小时，之后胃部较前顺畅，原有不适症状减轻。大多数患者开始的第1～3剂反应明显，连续服用3～7剂之后，症状可自行缓解。如果反应强烈，可以减少枳实、陈皮、半夏的量。

（6）有个别患者服用温胆汤后会出现口苦口干，这主要是处方中理气化痰药温燥伤津所致，如果是痰湿中阻，津液不能上承所致，一般不须处理，连服l ～3剂后，痰湿渐化，津液输布畅通，口干逐渐减轻。个别口干症状严重者，可以少量多次饮温水，以润其口咽，切忌改弦更张，投之大队的滋阴药物，腻滞而助痰湿。对于舌苔腻而干，津液确实受伤者，可在方中加天花粉、淡竹叶、芦根、白茅根等既可生津，又不助湿的药物，或以天花粉易半夏。