|
《中国血栓性疾病防治指南》概述 《中国血栓性疾病防治指南》由《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会制订，2015年12月5日启动，2018年9月25日在中华医学会杂志发表[1]，2018年10月13日发布。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。在ACCP指南的基础上，结合近五年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了本指南。本指南的制订遵循了WTO及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序，旨在对已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的诊治策略。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，使指南推荐具有更强的实用性。 《中国血栓性疾病防治指南》主要内容简介（篇～章节） 静脉血栓性疾病治疗：肺血栓栓塞症（PTE）、深静脉血栓形成（DVT）、静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。 动脉血栓性疾病治疗：冠状动脉疾病（SA、STEMI、NSTEMI）、缺血性卒中（IS）、外周动脉血栓栓塞性疾病、动脉血栓性疾病的一级预防。 心腔内血栓：房颤、心脏瓣膜病。 某些临床情况下的血栓防治问题：抗栓治疗的围术期管理、新生儿和儿童患者的血栓防治。 血栓性疾病相关的凝血纤溶问题：血栓性疾病的实验检测、易栓症、肝素诱导的血小板减少症（HIT）。 关于指南中的静脉血栓性疾病治疗 PTE急性期抗凝治疗 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠等[2C]。 一旦确诊急诊PTE，如无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗[1C]。 急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班[2B]。 急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物加华法林（重叠24 h），调节INR在2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝[1B]。 急性PTE如果选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥5 d[1B]。 确诊急性PTE患者的危险分层 急性PTE血流动力学不稳定者为高危，稳定者为非高危[2C]。 急性PTE血流动力学稳定者：中高危——右心功能不全（RVD）和／或心肌损伤标志物升高；中低危——心肌标志物升高（BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白）[2B]。 RVD的诊断标准： UCG检查具备2条：①右室扩张（右室舒张末期内径／左室舒张末期内径＞1.0或0.9）；②右室前壁运动幅度减低（＜5 mm）；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差＞30 mm Hg。 CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右室扩张（右室舒张末期内径／左室舒张末期内径＞1.0或0.9）。 急性PTE溶栓治疗 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗[1B]。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗[1C]。 急性中高危PTE，推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化[1B]；一旦出现临床恶化，无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗[2B]。 急性PTE溶栓药物，建议应用rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U/kg 2 h外周静脉输入[2B]。 急性高危PTE，溶栓前如需初始抗凝治疗，建议首选UFH[2C]。 急性PTE介入治疗 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若符合以下情况可行经皮导管介入治疗[2C]： 1、有肺动脉主干或主要分支血栓； 2、存在高出血风险或溶栓禁忌； 3、经溶栓或积极的内科治疗无效； 4、具备专业介入技术和条件。 低危PTE不建议导管介入治疗[2C]。 对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者，不推荐放置下腔静脉滤器[1B]。 急性DVT抗凝治疗 非肿瘤急性DVT的初始抗凝，推荐利伐沙班、达比加群酯或LMWH[1C]。 肿瘤型急性DVT的初始抗凝，推荐应用LMWH[1B]。 诱发DVT的危险因素不能去除，充分评估出血，延长抗凝，直到安全[1B]。 对于长期抗凝的DVT患者，定期风险-效益评估，决定抗凝期限[1C]。（Table 1） 恶性肿瘤相关的DVT，抗凝治疗≥3个月；活动期须长期抗凝治疗[2B]。 Table 1 不同类型DVT建议抗凝时间 急性DVT抗凝疗程结束后的替代治疗 特发性中心型DVT，抗凝疗程结束（无需延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗）后，如无禁忌，建议口服阿司匹林预防复发[2B]。 特发性中心型DVT抗凝疗程结束后建议应用舒洛地特预防复发[2B]。 抗凝治疗终止后1个月，根据D-二聚体水平和患者性别，确定是否进行延展器抗凝治疗[2B]。 VTE预防策略 推荐预防策略： VTE高危患者采用物理预防和（或）药物联合预防[1A]。 出血高危或已发生出血者，建议应用GCS、IPC或足底静脉泵[2C]。 患肢无法或不宜应用物理预防措施者，可在对侧肢体实施预防[2C]。 推荐预防药物（VTE高危穿着皮下注射）： LDUH 5000 U/次，1次/12 h[1A]。 依诺肝素40 mg/次，1次/d[1A]；达肝素钠5000 U/次，1次/12 h[1A]。 磺达肝癸钠2.5 mg/次，1次/d[1B]。 哪些内科住院患者应VTE预防？ 应用Padua评分（Table 2）：总分≥4分为VTE高危，＜4分为低危[2B]。 年龄≥40岁，卧床＞3 d，同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄＞75岁、肥胖（体质指数＞30 kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病[2C]。 Table 2 预测VTE风险的Padua评分 关于指南中的动脉血栓性疾病治疗 STEMI：初始抗血小板治疗 所有无禁忌证的患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗，首剂嚼服200～300 mg（平片），维持量75～100 mg/d，长期服用[1A]。 所有无禁忌证的患者推荐在阿司匹林基础上合用一种P2Y12受体抑制剂[1A]，可选择合用替格瑞洛（负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量600 mg，维持量75 mg/d）[1B]。 推荐在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂[1B]。 长期口服氯吡格雷者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗[1B]。 STEMI：直接PCI辅助抗栓治疗 尽早给予替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg；推荐在抗血小板治疗基础上合用一种胃肠外抗凝药物[1A]，抗凝药物的选择徐权衡缺血和出血风险[1C]。 使用UFH，单用推荐剂量为70～100 U/kg；与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用时剂量为50～70 U/kg[1A]。 无论之前是否接受UFH初始治疗，均可使用比伐芦定，0.75 mg/kg弹丸注射，1.75mg/kg/h，静滴至PCI术后3～4 h[1B]。出血高危或HIT患者推荐使用比伐芦定替代UFH[1A]。 不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI[1B]。 建议GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中紧急情况下、无复流或血栓并发症时临时应用[2C]，但行直接PCI的患者可考虑上游应用[2B]。 STEMI：溶栓治疗 发病≤12 h，无法在120 min内直接PCI者，如无禁忌证推荐溶栓[1A]。 发病≤3 h，无法在60 min内直接PCI者，如无禁忌证也可考虑溶栓[2B]。 推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药[1B]。 如有条件溶栓可院前进行，建议首选采用单次注射用法的溶栓药[2A]。 溶栓同时推荐使用阿司匹林（负荷量200～300 mg嚼服，维持量75～100 mg/d）[1A]；加氯吡格雷（年龄≤75岁者给予负荷量300 mg，年龄＞75岁者不给负荷量[1A]，≥14 d[1A]，最好达12个月）[1C]。 所有溶栓患者均推荐接受一种胃肠外抗凝药物治疗，治疗方案同未接受再灌注治疗的患者[1A]。 择期PCI：围术期抗栓治疗 择期PCI术前应给予氯吡格雷治疗，负荷量300 mg，维持量75 mg/d[1A]，未接受阿司匹林预治疗者应给予阿司匹林200～300 mg顿服[1C]。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂仅用于PCI术中紧急情况，如严重血栓负荷、无复流或血栓并发症等，不建议常规使用[2C]。 不推荐在择期PCI术前常规应用抗凝剂，PCI术后如无血栓高危因素，不推荐行抗凝治疗[1B]。 PCI术中应使用胃肠外抗凝药物[1A]：首选UFH 70～100 U/kg静注[1B]；如存在出血高危因素，可使用比伐芦定，0.75 mg/kg静注继以1.75mg/kg静滴至术后≤4 h[1B]；HIT者推荐使用比伐芦定[1A]。 术后双联抗血小板治疗（DAPT） 接受PCI者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷[1A]。 阿司匹林：接受DAPT者推荐75～100 mg/d[1B]。 氯吡格雷：裸金属支架（BMS）术后≥1个月[1A]；药物洗脱支架（DES）术后≥6个月[1B]。 DAPT疗程：如无出血或出血高危因素，稳定性冠心病BMS术后，BMS后＞1个月；DES后＞6个月[2A]。 稳定性冠心病患者DES术后严重出血风险或显著出血征象，建议在3个月后停用P2Y12受体抑制剂[2C]。 IS急性期：抗血小板与抗凝治疗 无溶栓适应证且无禁忌证，发病后尽早口服阿司匹林150～300 mg/d[1A]。 溶栓治疗者在24 h后开始使用阿司匹林等抗血小板药物[1B]。 对不能耐受阿司匹林者，建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗[2C]。 对大多数急性IS患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗[1A]。 溶栓后需抗凝治疗的患者，推荐在溶栓24 h后使用抗凝剂[1B]。 凝血酶抑制剂治疗急性IS的有效性尚待更多研究进一步证实，只建议个体化使用[2B]。 PAD：内科抗栓治疗 动脉粥样硬化间歇性跛行：阿司匹林75～325 mg/d[1A]；氯吡格雷75 mg/d可替代阿司匹林进行抗血小板治疗[1B]。不推荐口服华法林作为唯一抗栓措施。 低出血高血栓风险的症状性PAD：建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷，能够减少心脑血管事件的发生[2B]。在无华法林应用指征时，不推荐华法林联合阿司匹林应用于PAD[1B]。 无CHF的间歇性跛行：试用西洛他唑（100 mg，2次/d）3个月，以改善无痛行走距离[2A]。推荐口服沙格雷酯（100 mg，3次/d）增加患肢灌注压，改善患者无痛行走距离[1B]。 建议静脉应用前列腺素E1减轻缺血性疼痛，并有助于重症下肢缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效[2A]。 阿司匹林用于ASCVD一级预防人群（75～100 mg/d） 10年ASCVD发病风险≥10%者[2C]。 糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下≥1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女≤65岁发病）、高血压、吸烟、血脂异常（TC≥5.2 mmol/L或LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L）、蛋白质（尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）[2C]。 高血压患者，血压控制良好（＜150/90 mm Hg），伴有以下三项危险因素中≥2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04 mmol/L[2B]。 慢性肾脏疾病患者，eGFR30～45 ml/min·1.73m2[2C]。 不符合以上条件者，但同时具有以下5项危险因素中的≥4项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常[2C]。 总 结 《中国血栓性疾病防治指南》是我国首部血栓诊治综合指南。汇集了国际国内最新进展，凝聚了多学科专家的智慧与心血。认真学习推广，必将有力推动我国血栓性疾病的规范防治。 参考文献 [1] 中华医学会杂志,2018;98(36):2861 [2] Chest 2013 doi:10.1378/chest.13-0054 |
|
|
