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化疗 大多数人认为，化疗已经进入了肺癌治疗的瓶颈期，因为它是细胞毒性药物，内外不分，所以有效率低，副作用大，临床中的应用也越来越少。根据既往研究及临床数据显示，化疗的有效率为30%~50%，PFS相对较短，单纯化疗的总生存期为8-10个月。尽管如此看来，化疗瓶颈期已经到来，但是现在很多病人仍然在使用化疗进行治疗，例如驱动基因阴性的肺腺癌、肺鳞癌等患者，在我国仍以化学治疗为主。随着贝伐单抗的出现，这一情况可能会有所改善。 靶向治疗 随着精准医学的发展，靶向治疗在晚期非小细胞肺癌患者的治疗中有着很大的进展。我们可以通过对肿瘤进行分子水平分析，确定患者的分子分型及基因突变情况，并为患者制定适合的靶向治疗方案。现在主要有几大驱动基因可以作为用药指导，首先是EGFR驱动基因，目前我们已经有一代、二代、三代TKI药物可以应用于临床了，一代、二代TKI在治疗有效率和生存期方面，与化疗对比都有很大的突破。EGFR-TKI在EGFR突变阳性的NSCLC患者中的有效率可以达到60%-80%， PFS达到4-13个月，OS达到平均3.5年的时间，且毒副作用小，用药也方便。EGFR驱动基因在中国肺癌患者中有40%左右的突变率，这一驱动基因的突破性进展挽救了很多中国肺癌患者。 其次是ALK驱动基因，这一基因的突变率在我国人群中为5%-7%，由于我国肺癌患者基数大，因此这一驱动基因突变的人群数量也十分庞大。值得一提的是，ALK融合基因突变的患者，使用ALK抑制剂的治疗效果会更好。与其他基因突变患者相比，ALK突变阳性的患者平均OS可以达到4.5年，甚至有研究显示部分患者OS可达到7.1年。目前一代TKI克唑替尼已经上市应用，二代TKI色瑞替尼、艾乐替尼也于9月底上市，三代TKI劳拉替尼的临床疗效也在多个临床试验中得到了验证。 2017年，ROS1基因突变被列为克唑替尼适应证之一，其治疗有效率能够达到70%。随着基因检测及分子诊断水平的不断提高，越来越多的基因被发现，随之而来的是越来越多的药物被研发。未来基因诊断、分子诊断等诊断方式可能会替代病理诊断，改变肺癌的诊断与治疗模式。 抗血管生成治疗 以贝伐单抗为代表的抗血管生成治疗也取得了诸多进展。在晚期非小细胞肺癌治疗中，恩度联合化疗能够明显延长病人的生存。恩度是第一个国内1.1类新药，它与化疗NP方案联合，能够明显增加病人OS。这一结论已经在二、三期临床研究中获得了很好的循证医学证据，在真实世界中，鳞癌患者使用该方案较多。 BEYOND 是首个专门针对贝伐单抗在中国非小细胞肺癌患者人群疗效的临床研究，由周彩存教授主导。相较于单纯接受化疗的患者，接受贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗的患者中位无疾病进展生存期延长 2.7 个月（9.2 个月对 6.5 个月（HR=0.40，95％ CI 0.29 - 0.54；P=0.0001））。研究结果表明，接受贝伐单抗联合治疗的患者较接受单纯化疗的患者，病情进展的风险减少 60％，这一获益结果与 E4599 研究结果保持一致。 免疫治疗 免疫治疗是近年来肿瘤领域发展最为迅速的治疗方式之一，目前check-point抑制剂已经在国内上市，并得到了广泛应用。Check-mate017和Check-mate057研究均显示，在腺癌和鳞癌患者的二线治疗中，免疫治疗与标准化疗方案相比都有明显的优势，有效率达到23%左右，而化疗有效率仅为8%-9%，且一旦患者应用免疫治疗有效，PFS就能够得到明显的延长。 在一线治疗中，对于PD-1表达大于50%以上的病人，免疫治疗一线使用是优于化疗的，本年度ASCO会议中有很多这方面的研究，化疗与免疫治疗联合使用，不论是PD-1表达大于1%、20%，还是大于50%，效果都有明显差异，均明显优于化疗单药治疗，这将有可能改变一线治疗的临床应用指南。此外，免疫治疗还在术后辅助治疗方面取得了很好的效果。以往局部晚期非小细胞肺癌要通过同步放化疗进行治疗，同时使用多西他赛等等方式进行巩固治疗都被证实为阴性结果，而在本年度ASCO会议中证实，对局部晚期非小细胞肺癌，通过化疗以后用纳武利尤单抗取得了阳性结果。免疫治疗的出现，使晚期非小细胞肺癌变成慢性病成为可能。 国内外差异剖析 目前我国与欧美国家在肿瘤治疗方面确实存在一定差距，我国肿瘤治愈率约35%左右，但是美国达到了60%-70%左右的治愈水平。原因有以下几个方面，第一，早期诊断。在我国，大多肿瘤患者被发现时就已经是晚期，在美国早期诊断率高，大多数患者被发现时是早期阶段，所以治愈率较高的。 在晚期非小细胞肺癌治疗领域，我国与其他国家的差距并不很大，因为网络时代的发展，使得信息共享成为可能，比如ASCO会议、ESMO会议等最新会议信息我们都能够及时获得，并进行学习。我想最大的差异是在药物可及性方面，比如贝伐单抗在欧美国家2006年上市，而我国是2016年上市，晚了十年。同时，欧美国家的药物一旦被通过上市，就可以进入医保，而我国的临床药物，需要经过多番谈判，才能够纳入医保。如果我们能够在药物可及性方面取得突破进展，将会对肿瘤的治疗起到至关重要的推动作用。 郭其森教授专访
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