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心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体潴留如肺淤血、体循环淤血及外周水肿等。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。5月25日上午，在桂林召开的第10届广西血栓论坛上，中华医学会心血管病学分会副主任委员、北杨杰孚教授对2018中国心衰指南进行了详细解读。 杨杰孚教授在大会现场作报告 一. 新的分类及诊断标准 2018版指南将射血分数中间值的心衰（HFmrEF）单独列出，但此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出有利于促进对该部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。 表1. 心衰的分类和诊断标准 二. 检查项目 心衰患者的常规检查包括血常规、生化检查、心电图、胸片、BNP或NT-proBNP、经胸超声心动图。另外，心脏磁共振、冠脉造影、心脏CT、负荷超声心动图、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肺运动试验、6分钟步行试验、有创血流动力学检查、心肌活检、基因检测、生活质量评估等特殊检查，指南也给出了相应的推荐意见及级别，利于医生合理选择。 BNP或NT-proBNP检测推荐用于心衰筛查（IIa，B）、诊断和鉴别诊断（I，A）及病情严重程度及预后评估（I，A）。出院前利钠肽水平测定有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（I，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性时低。 图1. 慢性心衰诊断流程图 三. 心衰的发展阶段 表2. 心衰的发展阶段 四. 慢性HFrEF的治疗要点 1. 药物治疗 （1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） ①对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，推荐使用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B），与β受体阻滞剂联合使用，部分患者合用醛固酮拮抗剂，以降低心衰发病率及死亡率。 ②对于NYHA II~III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率（I，B）。 ③对于未使用ACEI或ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，首选ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，故临床使用要审慎。 （2）洋地黄类 ARISTOTLE研究显示，无论是否伴有心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物的推荐均降为IIb类。中国专家反复讨论决定对地高辛仍然维持IIa类推荐；对经利尿、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及联用醛固酮拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑地高辛小剂量用药，同时监测血药浓度，使之维持在0.5~0.9 ng/ml。 2. 非药物治疗 （1）希氏束起搏 希氏束起搏可以模拟人心脏的生理性起搏，选择性希浦系统是激动心室最有效的部位。希氏束起搏的电极头端位于心房，可避免电极相关的并发症，例如三尖瓣反流等；可以使房室和室室的同步性同时得到满足。 希氏束起搏主要是适用于①左室导线植入失败患者；②CRT术后无应答者；③药物控制心室率不理想的房颤伴心衰患者，且经导管消融失败或不适合导管消融，需要房室结消融控制心室率的患者；④慢性房颤伴心衰，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。 （2）心脏再同步化治疗（CRT） 指南将CRT的适应证更新，包括①QRS波宽度由2014版≥120 ms更新为≥130 ms；②强调做左束支图形；③常规CRT无效者，建议左室多部位起搏。 表3. CRT适应证 （3）植入式心脏转复除颤器（ICD） ICD二级预防指征：慢性心衰伴低 LVEF，曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室速（I，A）。 ICD一级预防指征：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心梗后至少40天及血运重建至少90天，预期生存期>1年。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1 年。 表4. ICD一级预防适应证 五. 慢性HFpEF治疗要点 射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺动脉高压）以及合并症（如糖尿病、慢性肾脏病等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异很大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后（I，C）。 1. 基础疾病及合并症的治疗 （1）高血压 高血压是最重要和最常见的 HFpEF病因，有效控制血压可降低因心衰住院、心血管事件及死亡率。按照目前高血压指南，将血压控制在130/80 mmHg以下（I，C）。降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂（IIa，C）。存在容量负荷过重的患者首选利尿剂。 （2）冠心病 合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术（IIa，C）。 （3）房颤 合并房颤的 HFpEF患者根据相关指南进行治疗可改善心衰症状（IIa，C）。 （4）其他 积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。 2. 醛固酮受体拮抗剂 TOPCAT研究亚组结果显示，螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险。LVEF≥45%，BNP升高或 1年内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（IIb，B）。 六. 急性心衰治疗 根据是否存在淤血（分为'湿'和'干'）、外周组织低灌注情况（分为'暖'和'冷'）的临床表现，可将急性心衰患者分为 4型：'干暖'、'干冷'、'湿暖'和'湿冷'，其中'湿暖'型最常见。 图2. 急性心衰治疗流程图 七. 老年心衰 1. 老年心衰患者诊断和评估的特殊性 （1）不典型症状更为多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足。 （2）以HFpEF多见（占40%~80%），常合并冠心病，但临床上易误诊和漏诊。 （3）多病因共存，合并症多。研究发现65岁以上老年心衰患者中超过40%具有5种以上合并症，且随年龄增长，非心血管合并症增多。 （4）胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心衰诊断中特异性降低。 2. 老年心衰患者治疗的特殊性 （1）循证医学证据较为缺乏，尤其是非药物治疗。 （2）易发生水电解质及酸碱平衡紊乱。 （3）合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应。老年心衰患者的最佳剂量多低于年轻人的最大耐受剂量，治疗既强调以指南为导向，也要注意个体化。 （4）衰弱在老年心衰患者中很普遍，应寻找和处理其原因，相关心衰指南（包括本指南）推荐的药物对衰弱老年人的获益尚不确定。≥80岁的心衰患者中约1/3合并痴呆，不能及时识别心衰症状，治疗依从性差。抑郁导致老年患者自我管理和获取社会帮助的能力下降，也与预后不良相关。对老年患者进行综合评估和多学科管理有助于识别上述情况，并尽可能避免其不利影响。 （5）高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题，选择非药物治疗需严格掌握适应证，仔细评估风险获益比。 （6）老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，医生需结合其生活状态选择恰当的方式，适当采用电话随访和远程监护，鼓励患者家庭监测和社区随访。 八. 心衰常见合并症处理 1. 心衰合并房颤 （1）心室率控制 目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60~100/分，不超过110次/分。 药物治疗：①NYHA心功能I~III级的患者，首选口服β受体阻滞剂（I，A）；若对 β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛（IIa，B），HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）（IIa，B）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮（IIb，C），或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（IIb，C）。②NYHA心功能IV级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（IIa，B）。 （2）节律控制 节律控制的适应证：①有可逆继发原因或明显诱因的房颤患者；②经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者（IIa，B)；③房颤伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者（IIa，B)；④药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器或CRT治疗的患者（IIb，C）。 若房颤导致血流动力学异常，需要紧急电复律（I，C）；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间短于48小时或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应电复律或药物复律（I，C）。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律（IIb，B）。对于存在心衰和（或）LVEF下降的房颤患者，当症状和（或）心衰与房颤相关时，可选择导管消融（IIa，B）。 2. 心衰合并心律失常 β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物（I，A）。有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD以提高生存率（I，A）。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮（IIa，C）和（或）行导管消融术（IIa，C）。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物（III，A）。 表5. 心衰合并心律失常治疗建议 3. 新增合并症治疗 （1）高原心脏病 高原心脏病包括高原肺水肿（HAPE）和慢性高原心脏病。HAPE是由于快速进入高原或从高原进入更高海拔地区，肺动脉压突然升高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、通透性增加，液体漏至肺间质和（或）肺泡，严重时危及生命的高原地区特发病。治疗措施包括转运到低海拔地区、坐位、吸氧（使SpO2>90%）。如果无条件转运，可使用便携式高压氧仓。药物治疗包括解痉平喘、糖皮质激素、利尿剂、硝苯地平缓释片、β2受体激动剂，必要时可进行气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等。 （2）妊娠合并心衰 ①妊娠合并慢性心衰的药物治疗：β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪在孕期可以酌情使用（IIa，C）。 ②妊娠期心衰妇女禁止使用ACEI/ARB/ARNI及醛固酮受体拮抗剂（III，A）。 ③机械瓣换瓣术后需要抗凝治疗的孕妇：为降低畸形风险及宫内出血，建议前3个月及分娩前2~4周避免使用维生素K拮抗剂，以肝素替代。其余时间可以使用维生素K拮抗剂。 ④肺动脉高压患者：并非顺产禁忌证，但特发性肺动脉高压患者的围产期死亡率高，建议育龄妇女避孕（IIb，C）。 九. 综合管理 心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关疾病指南，需多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心衰治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义。 |
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来自： 海之角389 > 《内科及心血管知识》
