|
一 两起典型误操作事故 案例一：某电厂1号机小修工作结束后恢复系统, 为第二天启动做准备，23:10，电气值班人员给1号机1、2号循环泵送电后，汇报司机1号机的1、2号循环泵送电完毕,此时，2号机司机代替1号机司机在DCS操作员站查看1号机循环水系统设备送电后的状态，误将2号机循环水画面调出，发现1、2号循环泵在运行状态, 并且有电流指示，在未联系确认的情况下，盲目将2号机的1、2号循环泵停运,导致2号机真空由-76kPa急剧下降到-59kPa，2号机低真空保护动作, 2号机自动主汽门关闭,未将自动主汽门强制手轮向关的方向复位。重新挂闸时在自动主汽门手轮未复位的情况下(实际在全开位置), 盲目地操作开启自动主汽门，在开不动的情况下，未进一步分析检查，3人用阀门钩用力开自动主汽门时，导致2号机自动主汽门损坏, 机组无法启动起来，24:00，1号炉灭火停炉，24:02， 2号机与系统解列。 案例二：某电厂电气值班员在做6 kV厂用I段备用自投联动试验时，本应将0号低压备用变压器保护屏内的A640，C640端子打开，但是值班员去6kV厂用室I段将PT柜内A640，C640端子打开，造成低电压保护动作，1号炉引风机、送风机、磨煤机开关跳闸，1号炉MFT动作锅炉灭火。 二 误操作原因分析 以上两例误操作事故主要是人为因素造成的，反映出人的安全意识淡薄，技术素质差。 1、运行人员素质偏低导致误操作多发 1）心理素质 心理素质是人在工作中对安全生产的一种心理状态的反映。心理素质高的人，在接受一项工作后，往往要运用自己的思维，联想工作的全过程，考虑如何顺利、高效、圆满地完成任务，工作安全性是否得到保证等。经过较全面的考虑之后，就会产生清晰的工作思路，然后付诸实施。这样，在工作过程中就能够做到有条不紊，工作的质量、工作中的安全就有保证。电厂运行岗位要求值班员具有良好的心理素质，面对各种各样的突发事件、异常情况，忙而不乱、惊而不慌。心理素质较低的人员往往工作考虑不全面，在异常情况、事故状态下惊慌失措，失去判断而不知所措。这种心理状态的人，工作必然是被动的，很容易做出错误判断或大脑发出错误指令，结果是工作质量没有保证而且工作安全性差，给安全生产留下隐患，从而可能引起误操作事故的发生。 2）专业素质 每个人对自己所从事的工作，能否全面正确地掌握其安全要求、技术要求，能否胜任自己的岗位工作，所反映出的就是人自身的业务素质。人的业务素质，决定了在岗位工作过程中的安全性。从业人员的理论知识及经验等方面扎实与否直接影响着工作中的安全性，业务素质不高、知识掌握不全面，就很难保证不发生问题，人身、设备的安全自然就会受到威胁。 3）身体素质 运行岗位工作有其特殊性，从生理角度来讲，运行岗位人员的工作、生活时间违反了人的正常生活规律。若不能合理地安排，就会给安全生产带来隐患，在操作过程中就有可能导致误操作。 4）工作作风 任何一个人，不论在什么环境下，没有制度约束，随心所欲，就会为所欲为。运行岗位工作是一项责任心很强的工作，不仅需要过硬的专业技能和良好的心理素质，同时要具备优良的工作作风，要爱岗敬业、严谨沉着，具备良好的职业道德和工作习惯，不能抱有侥幸心理，若抱有应付差事或自认为经验丰富、技术老到而马虎大意、草率行事的态度，就会导致人员在工作中违章作业。
2、运行工作环境不良也易导致误操作发生 在一个完整的生产过程当中，工作环境的优良与否也从一定程度上影响着运行值班人员的工作效果。设备状况、工作现场和管理等方面的因素都与误操作有关。 1）管理方面 安全管理是一个全过程的管理，如果没有严格的管理，就不可能使生产过程中的每项工作、每个环节都按照规定做得细、做得实、做得有成效，就会导致一些意想不到的异常情况。安全管理工作的绩效，直接影响着人员综合素质，进而决定着人员工作的可靠性程度。 2）工作现场方面 工作环境的好坏、现场布置的合理程度，直接影响着人的工作质量。在电厂这种特定的生产场所，能否保证工作的顺利进行，工作环境是非常重要的。
3）设备状况 设备状况的好坏，是指人与设备的接口关系是否和谐。如锅炉或者汽轮机或者其它系统的DCS画面是否完善，画面中的图表、文字的颜色、大小和整体设计是否易于观察，可操作性如何；各种泵和风机的位置、事故按钮等是否易于分辩或易于操作等。即使是高素质的运行值班人员，若以上条件产生模糊性或者容易使人疲倦，或者信息传递错误，都易产生误操作，最终导致误操作事故的发生。 三 防止运行误操作的对策 1、提高运行人员的综合素质 1）从业人员的岗位技能培训和安全教育培训工作是至关重要的。通过不断的学习，熟悉、掌握安全知识和业务技术知识，通过考试、事故演习等手段达到对系统和设备的熟悉,对规程的理解和正确运用，还可以举办多种形式安全知识竞赛、业务技术比武，促使职工学习安全生产知识和专业技术知识。 2）加强班组的安全活动是提高职工安全意识的有效手段。学习有关安全生产的文件，结合工作实际学习规程的有关部分，对本班一周的安全情况进行总结，是必要的安全活动。要保证安全活动的有效开展，从管理入手，监督检查到位，严格要求。一要有明确的规定，二要做细致的检查，促使班组正常开展活动；发挥好班组管理者——班长的作用，对本班的工作存在哪些不安全因素能讲得清楚，使本班职工通过学习了解安全生产形势、掌握安全生产知识，提高自身的安全意识。 3）加强企业文化建设。使每位员工都具有爱厂如家责任感，对工作有责任心，养成良好的职业道德和严谨的工作作风。 4）加强行为科学的研究和应用。在运行人员中倡导科学健康的生活方式，包括美满和睦的家庭关系。保证运行人员在上岗之前心情愉快、睡眠充足，使之处于良好的生理、心理状态；同时，尽量避开交接班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。 5）加强管理。管理的严格与否直接影响到职工的安全意识。管理严格了，职工思想上有种紧迫感、压力感，特别对安全意识不高的职工，其约束效能特别好。如果管理松懈了，职工就会产生松口气的思想，安全意识就会随之下降。
2、努力减少环境的影响 1）对于热力系统的布置及设备的排列，尽可能地做到方便运行人员操作，标志清楚、布置合理。DCS画面应字体、图画醒目，文字的颜色应与邻机有明显区别，易于观察。 2）应尽可能地改善运行人员的工作环境，创造整洁、优美的工作氛围。整洁优美的环境也能够减少运行人员的心理压力，保持良好的工作状态和心情。同时应尽量多地组织职工进行一些娱乐活动，以此来增进员工之间的协作能力和凝聚力，从而保证运行工作的顺利进行。 3）加强对安全生产的宣传工作，及时对安全生产中的好人好事进行报道。按照“四不放过”的原则，以《安全生产简报》的形式对发生的事故、障碍、异常等不安全情况的经过、原因、防范措施和处罚进行通报，从而做到警钟长鸣。宣传在安全生产方面有突出贡献或者突出成绩的生产者，及时报道安全生产方面的违规、违章行为，使职工及时了解并监督公司的安全，使职工认识到安全生产不仅是自己的事，也是全公司的事，好的会受到表彰，不好就会受到制度的约束，从而在工作中做到自觉遵守有关安全的法律、法规和规章制度。 4）可以定期进行安全教育培训活动，采用多样化的教育形式。比如对事故、障碍展开讨论，联系本系统做好今后应采取的防范措施，做到警钟长鸣。使职工始终保持适度的心理紧张程度，可提高人的行为绩效。同时严格各种规章制度、加强管理、完善监督、督导制度，包括培训和规程编制的科学性，制定事故预想和紧急状态下的操作规程，实行科学、有效和适度的激励机制。 在分析误操作事故产生原因的基础上，从各个环节采取多种多样的防范措施，包括提高人的综合素质，对运行环境进行科学设计与管理，是可以减少误操作事故的。 |
|
|
