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男性患者，67岁，因发现无症状性颈内动脉狭窄来我科就诊。既往吸烟40年，10支/天，戒烟2年；本次入院时发现高血压，收缩压平均145mmHg。查体无明显阳性体征。头颈部血管成像（CTA）示：右侧颈内动脉闭塞及左侧颈内动脉开口重度狭窄，磁共振MRI-FLAIR及DWI未见明显异常。
入院后，给予患者阿司匹林联合波立维口服5天，在全麻下行左侧颈内动脉开口处球囊扩张及支架成形术，术前狭窄度90%，残余狭窄为30%。术后双抗血小板治疗，观察1周后无明显异常后出院，收缩压口服硝苯地平控释片平均控制在130 mmHg左右。 术前狭窄度90%，术后残余狭窄为30% 患者术后20天以突发言语不能、烦躁5小时急诊再次来我院，伴有间断四肢抽搐、意识障碍，收缩压160mmHg。急诊CT及DSA检查未见异常，MRI示左侧额顶叶及右侧额叶FLAIR上多发高信号改变，同层面DWI上信号稍高。按高灌注综合征给予降压（乌拉地尔、倍他乐克及利尿剂控制收缩压在110mmHg）、脱水（甘露醇和呋塞米）、镇静（咪达唑仑、利培酮）、抗癫痫（卡马西平）等对症治疗，同时停用抗血小板药物。
治疗12天后患者恢复正常，复查MRI可见原FLAIR上的多发高信号改变消失，同层面DWI上信号正常。而后观察1周后出院，出院时氢氯噻嗪及倍他乐克控制收缩压在120mmHg左右，同时增加单抗血小板治疗（氯吡格雷）。随访23月未再发生任何不良事件。 治疗12天复查MRI可见FLAIR上的多发高信号改变消失，同层面DWI上信号正常 讨论 高灌注综合征是颈动脉内膜剥脱术（CEA）及颈动脉支架成形（CAS）术后的一种严重并发症，临床表现为血压升高、偏侧头痛、癫痫、局灶神经功能缺损，甚至脑出血，一旦发生出血，死亡率高达50%[1-3]。文献报道其发生率在0.4-3%之间。颈动脉内膜剥脱病人发生高灌注综合征的高峰时间是术后第6天，而颈动脉支架成形病人发生的高峰时间多在术后12小时以内[4]。 本例病例的高灌注综合征的发生在术后3周左右的时间，临床上极为少见[5]，导致其发生的关键因素与术中血栓栓塞及脑缺血的关系不大。导致迟发型高灌注综合征出现的原因可能与以下两个机制相关：1）术后使用的钙离子拮抗剂，其能够引起脑血管扩张；2）患者受损的脑血管自动调节功能恢复较慢，研究显示这一功能恢复大概需要6周左右时间。 目前，预防和控制高灌注综合征的最主要手段即为降压，降压药物以α和β受体阻滞剂最为理想。其他降压药（钙拮抗剂、硝酸盐类、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体阻滞剂）均会增加脑血流量或扩张脑血管，因此不适合、甚至禁用于高灌注综合征病人。而另外一个值得关注问题是：抗脑血管痉挛药-尼莫地平。临床上为了预防术中脑血管痉挛习惯于术前应用尼莫地平，并且术后维持1-3天不等，但该药因扩张脑血管的原因术后使用会增加高灌注综合征的发生概率，因此，笔者现在的使用方法是术前2小时及术中使用，术后如果无严重脑血管痉挛发生，常规停用。 总之，本病例给临床医师一个启示：颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄不仅术后住院的1-7天需要临床医师密切观察，而且出院后的2-3周内仍要密切随访，预防迟发型高灌注的发生。 参考文献 [1]蔡艺灵，刘丽．高度警惕脑高灌注综合征[J]．中国卒中杂志 ，2016，11（03）：169-173． [2]王桂红，姜卫剑，王拥军．脑高灌注综合征的研究进展[J]．中国卒中杂志，2006，1（5）：378-382． [3]FAROOQ M, GOSHGARIAN C, MIN J, et al. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting[J]. Experimental & Translational Stroke Medicine, 2016, 8(1): 1-8. [4]刘伟，张茁．脑高灌注综合征[J]．中华老年心脑血管病杂志，2014，16（11）：1227-1229． [5]OH S I, LEE S J, LEE Y J, et al. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2014, 56(5): 441-443. |
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